胥鉴霖 王泗通
（河海大学，江苏 南京 211100）
摘 要：新农合的实施是为了缓解农民“看病难，看病贵”的问题，但是在制度的实施过程中，却忽视了乡村医生在医疗改革中扮演的重要作用。笔者通过对苏北L县W村乡村医生的个案调查，从经济、社会功能、心理三个方面来分析新农合实施后对乡村医生的影响。提出医疗改革之本在于提高“本土工作者”——乡村医生在基层医疗中的作用，其次才是对药品价格、农村医疗保障等制度的改革。
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关键词 ：新农合；乡村医生；医疗改革
中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）28-0238-03
一、问题的提出
改革开放政策实施后，长期困扰中国的“短缺经济”已经变为“相对过剩”，农村家庭生活日益改善，温饱问题已经解决，生活基本实现小康。但是，又面临着医疗保障缺失、保障水平偏低及卫生费用的不断攀升等问题，因病致贫返贫的现象不断增加[1]。为了有效解决这种困境，2003年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3 号），明确规定：新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
乡村医生是广大农民基本医疗卫生的最主要服务者。早在20世纪50年代，我国就建立一支由不脱产的村级卫生员组成的、中国特有的农村卫生队伍。这支队伍早期被称为“赤脚医生”，1985年，卫生部对“赤脚医生”进行考核，改称“乡村医生”。乡村医生队伍的建立，有效地解决了农民常见疾病的诊治和一些基本的预防保健问题，特别是缓解了农村地区缺医少药状况。
新农合的实施，在一定程度上缓解了农民“看病难，看病贵”的问题，新农合问题一直是学术界研究的焦点。如胡桂平重点关注新农合制度在补偿机制上存在的不合理的地方，从社会评价角度对这些不合理的地方进行了利弊分析，并针对问题提出改进的建议[2]；吕佳钖通过对一个具体的城市在推行新型农村合作医疗制度的实际过程中具体的实施状况及效果评述，来探讨如何完善我国的新型农村合作医疗制度[3]。然而，这些研究大多集中于对新农合的制度研究，却忽视了乡村医生在新农合制度中所扮演的角色，而且很少关注新农合制度下的乡村医生的需求是什么，以及对这一制度给他们带来了什么样的影响。
本文选取苏北L县W村作为案例研究地点，重点研究新农合实施过程中一位乡村医生在生活、工作、交往上的个人自叙，试从经济、社会功能、心理三个方面来分析新农合实施后对乡村医生带来的影响。
二、案例研究地点和研究方法
本文案例研究地点是苏北L县W村，其整个卫生医疗服务体系主要有三个特点：第一，W村有5位医疗卫生服务人员，其中有3位高中生，一位刚毕业的大专生，医疗技术水平在同地区处于较高水平；第二，W村药品充足，在治疗费上普遍低于附近其它村子；第三，W村提供的医疗服务对象不仅仅只是W村的村民，还有附近村的村民以及乡镇居民。
在新农合实施前W村卫生医疗服务采用由村挂名、乡村医生自负盈亏的运营模式。这一模式早在80年代就开始实行，随着时间的推移，到90年代后，在药品的总利润不超过10%情况下，村中乡村医生的收入却维持在较高水平。随着新农合政策在全国的推广，W村的新农合在2009年试点并逐步推广，到2009年底W村的参合率达到100%。
新农合是国家政府对农村农民提供的福利性保障体系，新农合制度要求明确乡村医生职责，实现村卫生室和乡村医生全覆盖；将村卫生室纳入基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹实施范围，完善乡村医生补偿、养老政策[4]。这一制度基本上取消了新农合实施前的乡村医生自负盈亏的乡村医疗卫生服务制度。主要医疗药品和设备由卫生部门统一管理和协调。
笔者自2012年6月就开始关注W村的新农合发展状况，并重点关注乡村医生这一群体的生活工作状况，在研究方法上主要采用个案访谈的方式。
三、个案研究：新制度下的乡村医生
W村目前有5位乡村医生，3位年龄在50岁以上，剩下的两位医生中一位年龄40多岁，另一位20多岁。其中只有一位王医生接受正规学校教育，其他四位都是在乡和村接受相关培训后，进入村卫生室为村民提供医疗服务。因此结合W村的特殊情况，笔者在个案选择上，选取了W村最有影响力的王医生这个个案来分析新农合实施后对乡村医生的影响。
新农合前后：王医生的感知
王医生出生于上个世纪50年代中后期，因于上个世纪70年代回到W村跟随自己的父亲（当时W村的“赤脚医生”）学习医药知识。一次偶然的机会，王医生在W村村支书的帮助下，进入当时L县卫校接受教育，毕业后又在L县县第一人民医院实习。学习两年后，王医生回到W村，用学得的医疗知识治好许多疑难杂症。虽然在70年代，药品供给经常出现短缺，W村王医生等人会用一些“土方”来帮患者治病。80年代后，随着家庭联产承包责任制的实施，村医疗卫生服务也开始由原先的集体合作医疗向村挂名、乡村医生自负盈亏的运营模式转变。此时，王医生凭借之前的所学的专业医疗知识，使得W村在上个世纪80年代末期，W村医疗卫生就渐渐不再出现“缺医少药”的尴尬情况。
新农合实施后，王医生最大的感知就是乡村医生的传统功能在消失，比方说：在自负盈亏阶段，乡村医生凭借个人的能力基本上可以保障药品供应充足，还可根据患者需求调整药品种类。而新农合实施后，所有药品统一由卫生局指定药品供应商负责，并且在药品价格和种类上都有严格的规定，很多常见病根本无法使用之前的药品搭配。甚至有些疾病，因为药品限制，只能将患者推到上级医院。
此外，原先乡村医生可以因患者没钱，而采用赊账治病的方式也渐渐不存在；在药品处方权上，乡村医生最多也就只能开三天药品。其次，新农合虽然提出的要完善乡村医生的社会保障制度，但是事实却是需要乡村医生自己先交2万元后，每年再交3500元，而每个月乡村医生的基本工资只有600元，平均每月所交纳的养老保险额占基本工资的48.6%。最后，以上两种不利因素，已经影响到乡村医生工作的积极性，文中提高的40多岁的那位已经提前退休，20多岁的年轻乡村医生已在乡镇上有一份稳定的工作。而50岁以上的三位医生中，有一位产生提前退休的念头。
四、新农合制度对乡村医生的影响
从王医生的个人自叙中，笔者发现自新农合实施后，无论是对乡村的知识技能，还是治病方式都带来了不同程度的影响，进而使得乡村医生的生活、交往、心理也发生变化。所以笔者将从经济、社会功能、心理三个方面具体阐述新制度给乡村医生带来的影响。
（一）经济生活：勉强维持
1.乡村医生收入变化
改革开放后到新农合实施前，乡村医疗卫生一般采用由村挂名、乡村医生自负盈亏的运营模式。此时，乡村医生的收入都为自己经营所得，即所谓“多劳多得”。在这一阶段，乡村医生每天的工作时间一般超过正常工作时间，W村的几位乡村医生，最少也要一天工作10个小时，因此在这一阶段，W村的乡村医生收入基本保持较高水平，并且逐年呈增加趋势。
2009年新农合实施后，乡村医生收入由国家卫生部门统一管理，并且收入构成分为两个部分：一是基本工资，一般600元/月；二是挂号补偿费，只开药品，每治愈一位患者，补贴2元，如若患者进行输液治疗，补贴增加到6元。每月再除去水电费、账本费等一些基本费用开支后，基本上每月收入在1500元左右，这一水平W村在2003年就可以达到，而同一时期W 村外出务工人员每年最少也要有4万左右的收入。
2.对家庭生活的影响
1983年后，农村推行以家庭为单位的农业联产承包责任制，中国经济走向了现代化的道路，卫生领域也开始了“现代化”。在市场制下，乡村医生为了更好的适应市场竞争和做好乡村卫生服务，渐渐地有最初的“半农半医”的工作模式转向全职化的医疗服务模式，W村的王医生等三位医生自上个世纪90年代就将自身的全部精力放在村卫生服务上。然而，新农合实施后的收入使得王医生这一类全职的乡村医生的家庭根本无法维持原先的生活方式，只能采用节约花钱或者开始经营一些其它的活动来补贴家用。
（二）社会功能：逐渐削弱
乡村医生扎根于本土，能够对自身服务地区有比较熟悉的了解；除了做好卫生宣传和防治工作的同时，更多是以一些特殊的方式来弥补农村缺医少药的窘境。在与W村几位乡村医生访谈中，笔者了解到W村村卫生室每年都会有赊账，早在90年初的时候，有时候一年盈利8000元左右，赊欠的账竟然高达3000元，占总盈利的37.5%，这些赊账有时还会出现收不回来的情况。
然而新农合实施后，乡村医务人员开始服从国家的统一安排，一切药品价格、服务公开化，并且由国家相关机构统一调配和管理。在常用药品的数量和种类上还有一定的限制。如治疗感冒、腹泻等一些常见病，只能严格按照相关机构规定的药品种类进行使用，并且乡村医生开的药量最多是3天的用药量；这在一定程度上限制了乡村医生自主用药的权利；另一方面使得乡村医生与村民之间无法依靠乡土人情给没钱的患者进行赊账治疗，这就很大程度上减弱了乡村医生扮演缓解“缺医少药”窘境的作用。使得乡村医生原有的社会功能在逐渐减弱。
（三）心理变化：信任缺失
新农合实施后，为了控制乡村医生虚报、滥开处方等不规范行为，县新农合管理中心规定乡村医生要先垫付农民在村卫生室门诊就医的费用，并采用规范化的复式处方登记、签字，然后联网注明相关费用，最后按月交到乡镇卫生院审核，待乡镇卫生院审核无误后领取所垫付的资金[5]。通过对w村王医生等几位乡村医生的访谈，笔者了解到，每一位乡村医生都觉得这样的手续很繁琐，使得自身收入没有增加的情况下，还要承担相应的风险。这使得乡村医生产生了一种不被信任的心理变化。
再者，新农合实施的城乡医疗一体制度，使得农村基本医疗服务产品处于地方机构垄断状态。这给乡村医生带来巨大挑战。一方面，乡村医生提高的药品在价格方面不再具有竞争性，缺乏需求弹性；另一方面，从长远的角度来看，乡村医生对新制度带来的收益，充满不确定性。因此，在收益不能完全保证和还要承担较多职责下，使得部分乡村医生做出一些有利于自身利益的事情，如投入到卫生服务上精力减少、想从事其它行业、提前退休等等。
五、小结
新农合就是新世纪一次新的医疗改革尝试和努力，旨在使得广大农民都能享受初级卫生保健，真正使农民就医方便，看病少花钱。但是新制度在实施过程中，由于采用的是自上而下的一体化推广方式，在制度设计中着眼于对农村医疗资源分配不均、农民看病难、看病贵等问题的改革。却在一定程度上忽视了乡村医生在整个医疗改革中所扮演的作用。基本药品种类的限制、报账制度的严格监督和预期收入无法增长等问题，都在一定程度上削弱了乡村医生的积极性，对乡村医生这一群体无法形成有效的激励作用。新农合实施应以解决农村卫生服务资源少和提高农村卫生服务水平为目的，在制度设计过程中要注重人为作用的发挥，莫忽视乡村医生之叹。
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参考文献：
[1] 陈瑾.中国新型农村合作医疗制度的理性思考[D].江苏：江苏大学，2008.
[2] 胡桂平.新型农村合作医疗制度补偿机制的社会评价分析及建议[J].安徽农业大学学报（社会科学版），2011（03）.
[3] 吕佳钖.完善新型农村合作医疗制度的研究[D].四川：西南财经大学，2011.
[4] 搜狐.中国加强医生队伍建设，村卫生室纳入新农合[EB/OL]．http：//health.sohu.com/20110714/n313422708.shtml，2011-07-14．
[5] 杜长宇.新农合对乡村医生的影响与乡村医生激励机制构建研究—基于河北省2市3个县的调查分析[J]，兰州学刊.2010.06，P105
（责任编辑：王兰爽）