傅虹桥
作者简介：傅虹桥，（北京 100871）北京大学国家发展研究院经济学博士生。
①关于中国下一步医药卫生体制改革方向的争议，可参见葛延风等：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，《中国发展评论》2005年增刊1期；李玲等：《改革开放背景下的我国医改30年》，《中国卫生经济》2008年第2期；顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》2005年第6期。
②钱信忠、张怡民：《中国卫生五十年历程》，北京：中医古籍出版社， 1999年。
③关于改革开放以后的卫生政策阶段性，有学者认为是两个阶段，参见何国忠：《中国卫生政策评价研究》， 华中科技大学博士论文， 2006年；有学者认为是三个阶段，参见王秀峰：《卫生改革30年历程回顾》，《卫生经济研究》2009年第1期；也有学者认为是五个阶段，参见林光汶等：《中国卫生政策》，北京：北京大学医学出版社，2010年。
【摘要】
新中国卫生政策经历了三个历史阶段：卫生事业福利时期（1949-1978）；市场化改革时期（1978-2003）；回归公益性时期（2003-）。卫生政策的变迁与党和政府的执政理念及发展模式有着密切关系。本文发现，加强政府卫生责任、注重卫生公平性的时期（1949-1978年和2003年以来）是国民健康改善较快的时期。特别是在经济发展水平相对较低的前30年，通过将卫生定位于福利事业并实施爱国卫生运动等创新措施，新中国实现了国民健康的快速改善。相反，强调市场化虽然能够增加医疗资源供给，但是国民健康改善并不能取得理想的结果。本文建议，应该借鉴我国卫生事业发展自身经验，尊重其客观规律，将经济改革与卫生改革措施有所区分，继续坚持公益性的卫生事业发展方向。
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关键词
卫生政策；国民健康；历史经验；计划经济时期
中图分类号：D60 文献标识码：A 文章编号：1000-7660（2015）05-0044-07
一、引言
新中国成立六十余年来，我国经济社会体制发生了巨大变化，完成了从计划经济体制向社会主义市场经济体制的转变。作为社会经济体制重要组成部分的医疗卫生体制同样经历了巨大转变。总体来说，新中国的卫生政策和卫生体制呈现出阶段性特征，不同历史时期的卫生政策存在较大的差异。回顾和比较不同历史阶段卫生政策与卫生体制的特点，分析不同历史阶段卫生政策的成效，有利于总结我国建国六十余年来卫生事业发展的经验和教训。特别是在目前关于未来中国卫生政策的取向以及卫生体制变革的方向依然存在较多的争议情况下
①，历史的梳理能够帮助我们回答当前医药卫生体制改革的热点争论问题，对下一阶段的医改政策具有启示意义。
目前，有许多针对新中国卫生政策变迁以及卫生事业发展历史经验的研究。关于新中国卫生政策的阶段性，有研究直接将新中国医疗卫生政策划分为改革开放前后两个阶段
②，也有学者将改革开放以后的医疗卫生政策的阶段性进一步细分。这类研究普遍将改革开放之前视为卫生政策的一个历史阶段，但如何对改革开放以后的卫生政策进行阶段性划分则存在不同的观点
③。无论是支持哪种阶段性划分方式，这类研究都普遍认为改革开放以后的卫生政策经历了重大调整。这类研究通过梳理卫生政策，为理清我国医疗卫生政策的发展变迁提供了重要参考。但是，目前关于新中国卫生政策变迁的研究主要局限在卫生政策的梳理和事实的罗列，比较缺乏结合社会经济宏观背景的历史经验分析，特别是缺乏对建国六十余年来的卫生政策的对比分析。并且，已有的研究比较缺乏关于不同历史阶段卫生政策成效的分析，这影响了对我国卫生事业发展的经验总结。
因此，本文试图结合中国宏观社会经济体制的变迁，回顾和比较不同历史阶段卫生政策和卫生体制变迁，并在此基础上比较不同历史阶段的国民健康改善情况，为比较不同历史阶段卫生政策的成效提供事实依据，也反过来为卫生政策的阶段性划分的合理性提供证据。根据世界卫生组织的报告，评价卫生政策的成效以及医疗卫生体系的绩效，可以从总体健康情况、健康公平性、医疗卫生服务需求满足程度、医疗卫生服务的公平性以及财务负担等五个维度进行评估。Murray， C. J.， & Frenk， J. (2000). A Framework for Assessing the Performance of Health Systems. Bulletin of the world Health Organization， 78(6)， 717-731.其中，总体健康情况和健康公平性是卫生体系以及卫生投入的直接产出，在整个卫生体系评估中具有核心的地位。因此，本文选取国民健康水平变迁作为分析卫生政策成效的关键变量。
二、我国卫生政策与卫生体制变迁
我国卫生政策与体制的变迁与我国经济社会发展密切联系。新中国六十余年的发展，大体可分为两个阶段：社会主义革命和建设时期、改革开放新时期。虽然两个阶段存在着紧密的联系，但是两个阶段的指导思想、经济体制以及社会结构都发生了巨大的变化。受此影响，我国卫生政策的指导思想、政策取向和内容也发生了巨大的变化，呈现出阶段性特征。
（一）1949-1978：福利性卫生政策和创新性卫生体制
新中国成立以后，鼠疫、天花、霍乱等恶性传染病严重威胁着我国民众的健康，卫生政策的首要任务就是防病治病。当时卫生人才以及卫生医疗资源严重稀缺，特别是广大农村地区除了少数中医以外几乎没有医疗卫生资源。其他国家解决国民健康问题的途径主要有以下几个特点：（1）严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生；（2）非常强调较高的医疗技术水准；（3）治疗为主的导向；（4）关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计划。陈美霞：《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》，《批判与再造》2006年第31期。 国民经济方面，政府实行优先发展重工业的发展战略，积累的资本和国家财政主要投资于重工业和国防工业林毅夫等：《比较优势与发展战略——对“东亚奇迹”的再解释》，《中国社会科学》1999年第5期。 ，消费性物质资本和轻工业发展速度较慢。因此，新中国在成立以后不具备建立资本相对密集并且强调专业高技术的西方医疗模式的条件。
虽然受到客观条件的限制，但是在发展理念方面，社会主义中国将促进社会公平置于整个国家发展的优先地位。党和政府致力于消除三大差别，营造公平优先的社会环境。卫生作为体现社会公平和社会福利的重要领域，卫生政策的福利性始终贯穿于计划经济时期卫生事业的发展过程中。一方面，新中国学习苏联在城市地区建立了医疗保障制度。1951年和1952年政务院先后公布了《中华人民共和国劳动保险条例》、《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家机关工作人员实行公费医疗预算措施的指示》，标志着劳保医疗和公费医疗制度的建立，并且覆盖人群与享受水平不断扩大和提高。为了保障基本医疗服务，政府直接举办医疗卫生服务机构、生产和分配药品、建立三级医学人才培养机构等，对医疗机构和药品生产企业进行强有力的规制。政府支付卫生人员的工资、日常开支以及硬件投入，保障医务人员的基本生活，对医疗服务价格以及药品价格进行严格的控制。1956年，卫生部颁布《改进卫生财务管理》，明确医院全额管理、差额补助、年终结余上缴。同年，财政部、卫生部联合发出了医院、诊所一律免征工商业税的通知， 明确了医疗卫生单位的社会福利性质。另一方面，面对资本稀缺、人才匮乏的约束条件，新中国非常注重卫生政策和卫生体制的本土化创新。“面向工农兵、团结中西医、预防为主、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针就反映了新中国卫生工作本土化创新的倾向。特别是“卫生工作与群众运动相结合”的方针，反映了新中国利用特有的组织资源和劳动力资源来弥补物质资本的相对不足的指导思想。爱国卫生运动就是通过群众性的运动来实现公共卫生环境、个人健康行为的改善，在消除传染性疾病方面取得了显著的效果李洪河：《建国初期的卫生防疫事业探论》，《党的文献》2006年第4期。 ，是我国医疗卫生政策史乃至世界卫生发展历史上的一次重大创新。
在城市医疗保障制度不断建立完善、爱国卫生运动有序开展的背景下，毛泽东开始关注农村地区的医疗保障问题。虽然新中国成立以后政府出台了许多城市支援农村、整合农村医疗卫生资源的政策，但是多数农民依然缺乏基本的医疗保障和医疗服务，卫生资源在城乡分布的不均衡状况并没有明显改善。卫生部在1965年《关于把卫生工作重点放到农村的报告》中提到，在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村，其中在县以下的仅占10%。1965年6月26日， 毛泽东针对农村卫生医疗工作存在的问题， 做出“把医疗卫生工作重点放到农村去”的指示。随后，卫生工作的重点开始转向农村，城市卫生资源开始大量向农村转移。1968年， 毛泽东亲自批发了湖北长阳县乐园公社举办合作医疗的经验，政府开始引导和扶持农村合作医疗制度和赤脚医生制度。到1976年， 全国实行合作医疗制度的生产大队的比重高达93%， 覆盖了全国农村人口的85%。王绍光：《学习机制与适应能力：中国农村合作医疗体制变迁的启示》，《中国社会科学》2008年第6期。 1979年《中华人民共和国宪法》规定，国家积极支持、发展合作医疗事业，使医疗卫生工作更好地保护人民公社社员身体健康，发展农业生产服务。对于经济困难的社队，国家给予必要的补助。这标志着合作医疗纳入到国家的基本法律框架之内。
总结起来，计划经济时期的卫生政策和卫生体制具有两个显著的特点。第一，卫生事业是福利性质的。卫生政策和卫生体制的目标是“一切为了人民健康”。劳保医疗制度、公费医疗制度和农村合作医疗制度都是卫生政策福利性质的具体体现。卫生工作是党和政府致力于消除三大差别、体现社会主义优越性的重点领域。第二，政策创新一直贯穿于卫生政策中。新中国创造性地将卫生政策与经济、政治、社会和文化建设结合起来。卫生政策既有覆盖全民的医疗保障政策，也有组织发动群众的健康促进政策。合作医疗制度和赤脚医生制度通过依托集体经济和群众运动，以低廉的成本向农村地区提供初级卫生保健，对解决农民缺医少药问题、维护农民健康起到了独特的作用。爱国卫生运动，通过动员群众的方式，改变国民生活环境和生活方式，健康知识和行为得到大范围的普及。这些创新性卫生政策使得新中国形成了特有的健康保障模式，对世界各国卫生政策的发展都产生了较大的影响。
（二）改革开放后到2003年：“放权让利”到“市场化”
80年代以后，社会发展思路以及政治经济体制都发生了巨大变化。在发展思路方面，“放权让利”“搞活”成为改革的方向和目标。公平开始让位于效率，公平与效率并重逐步演化为效率优先。在计划经济时期建立的国有企业、集体企业以及人民公社开始改革或者解体，原有医疗保障制度所依赖的经济组织基础不复存在。财政体制方面，统收统支的财政政策向分级分税制转变，地方政府开始更多地承担卫生筹资责任。由于不同地方政府的财政收入差距很大，卫生投入的地区差异开始显现。
卫生政策也随着社会经济政策的调整而调整。这种调整首先体现在政府的卫生投入政策。政府开始逐步调整卫生事业和卫生服务的定位，卫生服务商品属性等概念的提出关于卫生事业定位的讨论，可参见宋森：《关于我国卫生事业性质问题研讨的综述》，《中国卫生经济》 1991年第6期。 反映了决策层试图改变卫生事业福利性的定位，在卫生筹资中更多强调个人的责任。政府卫生投入占卫生总费用比重连年下降，最低降至20%以下1978年个人支出占卫生总费用的比例约20%左右，2000年个人支出占卫生总费用的比例达到60%，相应政府支出占生总费用的比例约15%左右。 。其次，卫生领域作为经济改革的配套领域，卫生体制改革服务于经济改革。在城市，政府为了要创造一个自由的劳动力市场，以企业为基础的福利制度必须被新的制度所替代，因此政府对劳保医疗进行了大刀阔斧的社会化改革。医疗保险的覆盖人群大幅度下降。在农村，由于家庭联产承包责任制，除少数地区有集体所有的乡镇企业外， 大部分乡村的集体经济十分薄弱， 甚至完全不存在。合作医疗和赤脚医生所依赖的社会组织开始瓦解。在这种情况下， 用提留集体公益金的方式来扶持合作医疗， 在大部分地方失去了可行性，因此农村合作医疗的覆盖率迅速下降，赤脚医生作为非生产人员开始自谋职业。第三，经济改革的手段开始大规模应用于医疗机构。政府对医疗机构引入经济核算，更多强调市场机制在资源配置中的作用。医院成为独立经济核算的主体，医院和公共卫生机构可以进行创收，以弥补预算的不足。1985年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活，解决卫生工作资金不足的问题”。1992年《关于深化卫生改革的几点意见》提出“进一步推进医疗领域要素市场的自由流动，利用市场价值来配置资源”。1997年《关于卫生改革与发展的决定》提出“卫生机构实行并完善院（所、站）长负责制，进一步扩大经营管理自主权”。2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》进一步提出“建立新的医疗机构分类管理制度”，“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”，“扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制”，“依法经营，照章纳税”。上述文件表述表明，市场化改革的思路和方向正在不断强化。
这一时期的卫生政策特点与国民社会经济政策密切相关，在绝大多数时间内经济改革政策的指导思想就是卫生政策的指导思想。从定位上看，经济增长成为国家发展的首要目标，卫生体制改革从属于经济改革，卫生事业在经济社会发展中的地位有所下降。如何应对经济体制改革、社会体制改革对原有国民健康保障模式的破坏并没有纳入改革开放的宏观布局中。建国后逐步建立的保障国民健康的重要制度逐渐丧失功能（三级合作医疗、依托国有企业的劳保医疗、爱国卫生运动），卫生政策没有针对性地应对这种制度变化所带来的挑战。从政策目标上看，虽然卫生政策的口号依然是“一切为了人民健康”，但实际上这段时期卫生政策的目标是比较模糊的。长期以来，“五年计（规）划”只是把卫生工作作为居民消费和人民生活的一个方面来对待。甚至在“十五”规划中，将卫生工作同其他几项旨在拉动内需的措施并列起来，“提高国民健康”这一卫生工作的终极目标反而被淡化。从政策内容上看，卫生政策放弃了建国以后前30年全面健康干预的政策框架，将卫生政策的重点放在医疗资源的供给，公共卫生、疾病预防、健康促进在卫生政策中地位下降，卫生政策在实践中逐步演化为狭义的医疗政策。虽然市场化导向的卫生政策极大促进了我国医疗卫生资源的扩张，但是对公共卫生特别是农村卫生工作的忽视，对筹资和卫生服务公平性的不重视，直接影响了我国国民健康绩效的提高，让“看病难、看病贵”问题成为社会突出问题。
（三）2003年至今：强调回归公益性
“非典”暴发以及“看病难、看病贵”问题使得政府和社会开始反思以往的卫生政策。经过25年的改革开放，社会也进入矛盾相对集中的爆发时期。城乡差距过大、收入分配不公、缺乏基本社会保障等一系列问题使得执政者和学界开始反思改革开放的社会经济政策。重新审视公平和效率的社会思潮开始涌动。“非典”暴发反映出经济政策与社会政策不匹配的问题，促进了科学发展观理念的提出。在党的十七大上，提出了“四位一体”建设总布局，以改善民生为重点的社会建设成为国家发展的重点领域。经济方面，随着国有企业改革的阶段性完成以及中国进入WTO以后经济的持续高速增长，政府财力特别是地方政府财力迅速增长，加强政府卫生投入已经具备经济上的可能性。在这样的背景下，政府出台了一系列加强公共卫生、重视农村工作、强化政府卫生投入的政策，并启动新一轮医疗卫生体制改革，我国医疗卫生体制进入新一轮“政府主导”时期。政府开始重新定位卫生事业，将其明确为公益性事业，并提出要建立覆盖城乡的基本医疗卫生保健制度胡锦涛：《建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度》，2006年10月25日，http：//politics.people.com.cn/GB/shizheng/252/2152/2906/4954865.html2，2015年9月3日。 。一方面，针对“非典”所体现的公共卫生体系建设问题，政府开始加大对公共卫生领域的财政投入，将公共卫生服务均等化作为卫生工作的一个主要目标之一，并且通过立法等手段重建了公共卫生体系，先后出台了《关于突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划的通知》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等多项政策。另一方面，在明确的卫生事业定位和目标下，针对农村和低收入群体的配套性政策开始陆续出台。2003年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，政府重新扶持建立农村合作医疗制度，并明确政府财政投入不低于每人10元。2007年，政府在城市地区开始建立城镇居民医疗保险制度，同样明确了政府财政投入的责任。针对农村医疗资源不足的问题，政府出台了加强农村医疗机构建设、培养农村卫生工作人才以及规范药品流通体系等相关政策。大部分这类政策在2009年新医改后得到进一步巩固和加强。
三、我国国民健康改善与
卫生政策相关性分析
总体来说，国民健康水平在六十余年间得到了极大的改善。建国以前，人均预期寿命只有35岁，婴儿死亡率超过200‰，传染性疾病以及地方病发病率、致死率都很高。2011年我国人均预期寿命达到73?5岁，婴儿死亡率下降至13?1‰，基本消灭恶性传染病，主要健康指标已经接近或者达到发达国家水平以上数据来自国家卫生计生委：《2014中国卫生统计年鉴》，北京：中国协和医科大学出版社，2014年。 。但是，在不同历史阶段健康水平改善的速度却不尽相同，呈现出阶段性特征。
为了对卫生政策的成效进行比较分析，本文采用检验健康结果变迁和卫生政策变迁的同步性以探讨两者的相关性。该方法将一个时期内卫生政策综合考虑，既避免了单一卫生政策的说服力不强的问题，也避免了卫生政策对健康影响存在滞后性的问题。本文选取婴儿死亡率和人均预期寿命作为健康衡量指标。婴儿死亡率被认为是反映居民健康水平特别是妇幼健康水平的敏感性指标，与经济社会发展有着密切的关系，能够较好反映卫生服务能力和卫生政策，是衡量卫生政策成效的重要指标之一。下文图1显示了我国婴儿死亡率的变迁情况。可以发现，我国婴儿死亡率在三个阶段呈现不同的变化趋势。第一阶段是1960年以后到80年代初，这一阶段的婴儿死亡率的下降速度较快。此阶段卫生政策的特点是注重卫生公平性、体现社会福利性。第二阶段是20世纪80年代至2003年，我国婴儿死亡率下降较为缓慢，甚至在个别年份有所增加。也是在这段时间内，我国卫生事业开始以“放权让利”和“市场化”导向进行改革，政府卫生政策更多强调个人责任，卫生事业的福利性定位逐步被改变。“非典”以后，我国婴儿死亡率的下降速度再次提速，婴儿死亡率从2003年30‰左右下降到2011年13?1‰。
图1建国以来我国婴儿死亡率“S”变迁数据来源：1957年的数据来自《2000中国卫生年鉴》，1965年数据来自《中国常用人口数据集》，1975-1987年数据来自《1989中国人口统计年鉴》，1990年数据来自《2009中国卫生统计年鉴》，1995-2009年数据来自各年份《国际统计年鉴》，2011年数据来自《中国卫生统计年鉴》。
以人均预期寿命作为衡量国民健康指标可以发现，从中华人民共和国建国到1965年，我国人均预期寿命提高了16岁；1965年到1981年，我国预期寿命增加17岁；1981年到1990年，我国预期寿命的改善程度只有0?8岁。2000年以后我国人均预期寿命增加速度有所提高，从71?4岁提高到2009年73?5岁，十年间人均预期寿命提高了2?1岁。相比之下，澳大利亚、日本、韩国、马来西亚、新加坡在1980年到1998年将近20年间人均预期寿命平均增长了5岁左右。这说明，从改革开放到“非典”前，我国国民健康的改善并未取得较好的结果以上数据来自世界银行数据库：http：//data?worldbank?org/topic/health，2014年10月7日。 。
为了进一步说明我国人均预期寿命在不同历史阶段的变化情况，本文将不同历史时期不同国别的国民经济发展水平（人均国民收入）与健康指标进行关联性分析，以试图发现我国人均预期寿命变化是否与我国经济发展水平同步。一方面是因为经济发展是决定健康的重要因素之一，另一方面是因为处于不同人均国民收入水平的国家经济发展对健康的促进作用是不同的。在人均国民收入达到一定水平以后，健康的维护更多需要的是医疗制度、健康教育、社会扶持等制度安排Sen， A. (2002). Why health equity？ Health Economics， 11(8)， 659-666. 。因此，将人均国民收入与健康指标进行关联性分析可以为分析医疗卫生政策提供参考。
从图2可以看出，新中国建国以来，我国国民健康水平与经济发展并不是完全同步的。在1981年，我国国民健康水平与经济发展水平则出现了“不一致”，这种不一致体现在我国国民健康水平改善程度远远超越了经济发展水平，处于趋势线的上方，这反映了从1960-1980年中国的医疗卫生体制的优异表现。但优异表现并没有一直持续下去。改革开放以后，国民经济在快速增长的同时，我国健康水平出现了与经济发展的“趋同效应”。到2000年为止，我国主要健康指标与经济发展指标几乎一致，几乎落在趋势线上（from out?liner to on?liner）。换句话说，在1981-2000年，我国国民健康改善的速度落后于经济发展的速度。2010年的数据表明，从2000年至2010年，我国国民健康改善与经济发展基本保持同步，初步改变了改革开放以来“经济发展快、健康改善慢”的趋势。
以上分析表明，经济发展并不一定带来健康水平的快速改善。虽然在计划经济时期，物质资源相对匮乏，经济增长速度相对较慢，但是由于采用了公平优先、服务大众的卫生政策并创造性地开展了爱国卫生运动、赤脚医生等卫生实践，国民健康水平的改善速度较快。在改革开放以后到“非典”之前，以“放权让利”和“市场化”导向的改革虽然极大地增加了医疗卫生资源，但是由于卫生政策缺乏对基本公平的考虑、卫生事业定位的模糊以及卫生体制的逐利性，我国健康水平的改善并不明显。在2000年，我国医疗卫生制度公平性在世界卫生组织的报告中名列倒数第四位World Health Organization. (2000). The World Health Report 2000： Health Systems： Improving Performance. World Health Organization.。2003年以后，以强调公益性、加强政府卫生投入的医疗卫生政策扭转了改革开放以来健康水平的改善速度缓慢的状况，婴儿死亡率、人均预期寿命以及健康公平性改善速度快速提高。卫生政策与健康结果相关性分析表明，卫生政策的取向以及卫生体制的目标对国民健康的改善有着至关重要的作用。
四、结论与政策启示
卫生政策与健康结果的相关性分析表明卫生政策的导向与健康改善有着密切的关系。在建国后的前三十多年里，中国用相对廉价的医疗卫生体制保护了世界最大人口的健康，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。中国前三十年的卫生实践对整个世界的卫生政策和卫生体制的发展产生了巨大影响，世界卫生组织在贫困地区所倡导的初级卫生保健就源自中国的合作医疗和赤脚医生制度。当前，卫生政策领域的最新理念“将健康融入所有政策”与我国爱国卫生运动的实践也有着密切的关系。“将健康融入所有政策”的理论基础在于：卫生政策的目标之一是提高国民健康水平，但是健康的决定因素是多维度的，医疗卫生服务只占10％左右Marmot， M.， Friel， S.， Bell， R.， Houweling， T. A.， Taylor， S.， & Commission on Social Determinants of Health. (2008). Closing the gap in a generation： health equity through action on the social determinants of health. The Lancet， 372(9650)， 1661-1669.。只有将卫生政策范围扩展，将改善生活环境、改善工作环境政策、健康行为促进政策等多种政策统一协调，实现多部门的共同参与才能实现健康水平的改善。在改革开放至“非典”前的25年里，虽然中国的医疗资源快速增加，但是健康改善的程度却并不理想。这一发现与目前的研究结论比较一致。研究认为，相比于60年代和70年代表现优异（over?performer），20世纪80年代到90年代中国医疗卫生体制运行状况不佳（under?performer）Wagstaff， A. (2009). Reforming China?s Rural Health System. World Bank Publications.。在80年代到90年代，中国国民健康改善程度并不理想，城乡和地区健康不公平性甚至在扩大Liu， Y.， Hsiao， W. C.， & Eggleston， K. (1999). Equity in Health and Health Care： The Chinese Experience. Social science & Medicine， 49(10)， 1349-1356. 。中国人均预期寿命在改革开放前20年之间改善缓慢，低收入国家平均增加了3岁，中等收入国家5岁，高收入国家4岁，世界平均4岁，而中国不过2岁王绍光：《中国公共卫生的危机与转机》，《比较》2003年第7期。 。阿玛蒂亚森以预期寿命对中印两国进行了比较。1979年中国改革开放开始时，中国的人口预期寿命高出印度16岁（中国是68岁，印度是52岁），但到2000年的时候，这个差距已经缩小到了大概只有7岁。针对我国改革开放以后卫生事业发展和国民健康水平改善方面所出现的问题，许多学者认为政府投入减少、对农村地区卫生发展不够重视以及过度引入市场机制是造成中国健康问题的主要原因参见Bloom， G.， & Xingyuan， G. (1997). Health Sector Reform： Lessons from China. Social Science & Medicine， 45(3)， 351-360； Wagstaff， A.， Yip， W.， Lindelow， M.， & Hsiao， W. C. (2009). China?s Health System and Its Reform： A Review of Recent Studies. Health Economics， 18(S2)， S7-S23.； Blumenthal， D.， & Hsiao， W. (2005). Privatization and Its Discontents—The Evolving Chinese Health Care System. New England Journal of Medicine， 353(11)， 1165-1170.。
六十余年卫生政策的变迁历程表明，党和政府的执政理念以及发展模式的变迁对卫生政策有着非常重大的影响。在计划经济时期，无论是党、政府还是社会都将医疗卫生事业发展视为实现社会公平、建设社会主义现代化的基础性事业。卫生政策的基本导向是满足广大群众最基本的医疗卫生服务需求、体现社会基本保障和福利。在这样的政策导向下，一系列相互配套的卫生政策为推动国民健康水平的提高发挥了积极作用。改革开放以来，我国在经济领域推动一系列改革，使得我国经济快速发展，人民生活水平快速提高。受经济改革思路的影响，政府出台了一系列强调放权让利、强调市场机制的卫生改革政策，卫生政策与经济改革政策的指导思想一脉相承。虽然一系列改革政策极大丰富了我国医疗卫生资源，但并没有更快地促进我国国民健康水平的提高，反而一定程度上造成了“看病难、看病贵、医患关系紧张”等问题。2003年以后，虽然我国继续推动和完善市场经济，但在民生领域更加强调公平和政府责任、国民健康水平也在这一时期快速提高。总结和反思六十余年来卫生政策和国民健康水平的变迁历程可以发现，加强政府卫生责任、注重卫生资源、健康结果公平性的时期是国民健康水平改善较快的时期；过分强调市场化虽然能够增加医疗资源的供给，但是国民健康改善与健康结果公平性并不能取得理想的结果。本文并不主张中国应该回归到计划经济时期，也不是机械地认为赤脚医生、合作医疗制度能够完全照搬到现在，而是认为虽然一个国家的医疗卫生政策受到宏观经济社会背景的巨大影响，但是卫生政策在制定和执行过程中需要遵循医疗卫生事业发展的规律，需要重视医疗卫生领域的特殊性。特别是2003年以后健康水平改善速度的提高表明，在完善社会主义市场经济的过程中，强调卫生领域的政府责任、卫生事业的公益性依然是卫生事业发展的正确方向。目前，我国正处于深化改革开放、完善社会主义市场经济的关键阶段，十八届三中全会更是提出“发挥市场在配置资源的决定性作用”。在深化经济改革的同时，我国也正处于深化医改的关键阶段，2003年以来所确立的卫生事业发展的公益性方向正面临着挑战。六十余年的历史经验表明，遵循卫生事业发展的规律，坚持卫生事业公益性定位，在卫生领域进一步强调“更好发挥政府作用”，将经济改革政策与卫生改革政策措施进行有效区分，对推动医药卫生体制改革、保障民生有着非常重要的作用。因此，本文建议下一步医改应该充分借鉴我国卫生事业发展的历史经验，继续坚持公益性的卫生事业发展方向。
（责任编辑 欣彦）