贾 力，傅先明
（安徽医科大学 附属省立医院神经外科，安徽 合肥 230001）
摘 要：微血管减压术已经成为目前治疗面肌痉挛最主要的方法，但治疗效果差异性明显且术后存在各项并发症.不同的神经电生理监测指标被应用于该项治疗中来提高手术效果.本文对国内外在面肌痉挛微血管减压术应用的神经电生理监测技术、监测指标及实际应用效果作一综述.
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关键词 ：面肌痉挛；微血管减压术；电生理监测
中图分类号：R475.152 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2015）05-0206-03
面肌痉挛是一种颅神经疾病，主要为单侧发病.微血管减压术是目前治疗药物治疗无效面肌痉挛患者的有效方法，文献报道的手术有效率差异性大.术后存在面神经功能受损、听力下降、颅内感染等相关并发症.为了提高手术的治疗效果，降低疾病复发率及减少相关并发症的发生，不同的神经电生理监测技术被应用于微血管减压术中，对监测指标的研究取得了长足的进步，本文就相关的几种监测指标做一综述.
1 F波
1.1 F波的研究进展
20世纪50年代初，Mayladery和Mcdougal在进行足部肌肉电生理研究时发现了一种给予周围神经电刺激后产生的晚期肌肉反应，他们将之命名为F波.70年代，Kimura、Panayiotopoulo及Scarpalezcs等众多科学家对F波在临床方面的研究做出了巨大贡献，使得F波在周围神经疾病中逐渐成为重要的检查技术[1，2].在对各种面神经疾病的诊断及疗效评估中的作用研究也一度成为研究的热点.
1.2 面神经F波的产生机制
面神经的颅外段是运动纤维，给予其阈上刺激后，产生的兴奋会因为神经传导的双向性向神经的近端（中枢）逆向及远端（肌肉）顺向同时传导.向肌肉的兴奋会支配其收缩，形成一个复合肌肉动作电位（compound muscle action potential CMAP）即M波，而逆向传导的兴奋经过神经轴索传导至面神经运动神经核，引起其中部分运动神经元兴奋，新的兴奋再顺向传导至肌肉，引起其收缩，此时可以记录到一个动作电位，称之为F波，由此可见神经传导通路结构及功能的完整性是F产生的基础.F波是逆向兴奋传导至脊髓前角的?琢运动神经元，再经过相同的神经轴索顺向传导至效应器而形成的后发电位，常被用于评价低位运动神经元的兴奋性，面部肌肉的F波则是来在于面神经运动核中的?琢运动神经元的逆向冲动回激[3].
1.3 F波在面肌痉挛微血管减压术中的应用
临床应用中F波的监测指标主要为：平均出现频率、潜伏期、F比值、持续时间及振幅.大量研究表明，F波目前已经成为评价神经结构及功能完整性的有效方法[4].对面神经疾病需行手术治疗的一般患者，F波的监测可以提示面神经传导通路及功能是否收到破坏，指导术中对面神经的保护，减少术后面瘫的发生率.对面肌痉挛患者的F波监测研究显示患侧面肌的F波平均出现频率增加，持续时间延长，振幅增高，这些异常F波表现支持了面肌痉挛核团兴奋学说.接受MVD术后痉挛消失的患者，大部分患侧F波均恢复正常，少量患者患侧F波比健侧稍有增强；部分痉挛未消失患者仍可诱发监测出异常F波，这一研究结果也支持了面肌痉挛的神经核团兴奋学说.因此它可作为诊断及评估面肌痉挛血管减压术术后预后的指标.在临床实际操作中F波的监测仍未被广泛应用，首先F波的监测对电极摆放位置及识别认定的经验均有较高要求；其次F波是一组小而多变的波形，连续刺激同一受试者监测到的出现频率、潜伏期、持续时间及振幅等也有着相对变化，很难确定同一的基线标准，对其在面肌痉挛术中的应用还需要进一步的临床研究.
2 AMR
2.1 AMR的研究进展
二十世纪五十至六十年代，Magun及Esslen发现给予面肌痉挛患者患侧面肌刺激时，在同侧面肌会形成反复的肌电反应.他们认为这一异常的电生理表现和面神经部分受损部位的神经纤维异常传导密切相关.八十年代，侧方扩散反应（Lateral spread response，LSR）被Hopf等在研究中发现，当HFS患者面神经的一个分支受到电刺激时，除了该分支支配的肌肉发生收缩，面神经其他分支支配的肌肉也会发生收缩.这种异常肌肉反应可通过电刺激面神经的一个分支，同时在面神经的其他分支支配的肌肉上记录EMG获得.这种表现也被称为异常肌肉反应或延迟肌肉反应.当时对于AMR出现的原因及发生机制并不清楚，但在AMR特异性的出现在面肌痉挛患者中，且只在发生痉挛的一侧面部可以诱发，所以AMR被认为是面肌痉挛患者特有的电生理表现，引起的广泛的关注及研究.
2.2 AMR的发生机制
虽然神经电生理的研究不断深入，但AMR形成的原因及具体机制仍未被发现.朱宏伟等报道，165例面肌痉挛微血管减压术后AMR消失的患者，144例近期痉挛消失；国际上Moller、Yamashita等人报道的面肌痉挛患术后AMR消失的患者，痉挛消失及有效缓解的比例为87.5%~91.7%.相反的是术后AMR波未消失的患者中仅有15.7%~28.6%的患者症状消失或得到有效缓解.这说明了AMR与面肌痉挛之间的密切联系，两者的形成机制可能是相同的.目前主要有两种有关形成机制的假说：一种是外周学说：面神经出脑干出（root cxit zone，REZ）区髓鞘受到血管的压迫后发生脱髓鞘改变，轴突在髓鞘受损的部位相互接触，发生类似“短路”的现象，异常电信号在神经纤维之间传导；一种是核团兴奋学说：血管压迫可以产生的搏动性刺激，面神经运动核团在刺激的作用下的兴奋性增高，互相无联系的神经核团经过增多的突触形成异常连接，电刺激信号由这些异常连接传导至面神经的其他分支上.这两种学说同时可以解释部分患者出现的术后延迟治愈现象获得了学者的广泛支持，但随着对患者术后随访的统计及电生理研究的深入，这两种学说也受到了许多质疑及补充.对于接受面肌痉挛微血管减压术的患者，部分术中监测AMR立即消失，这两种学说均不能很好的解释这种现象；因为神经纤维异常短路及核团兴奋异常突触的形成及消失均需要相应的时间，所以李世亭[5]提出异常电刺激的传导通路是由压迫血管及异常神经纤维共同构成的，手术接触血管压迫后异常电刺激无法传导使得AMR立即消失.
2.3 AMR在面肌痉挛治疗中的应用
虽然面肌痉挛及AMR波的产生机制均未阐明.但AMR作为面肌痉挛患者的一种较易控制获得及监测的特征性电生理表现，被普遍应用于面肌痉挛的临床治疗及研究中.
2.3.1 AMR在面肌痉挛术中的应用：多中心的研究表明术中监测时发现紧密接触面神经并引起相应症状的血管移离面神经是，AMR通常立即消失，但如果血管被再次放置回原位置，则AMR会重新出现.而术后AMR消失的患者大多面肌痉挛消失，而AMR未消失的患者面肌痉挛多数仍未明显缓解.所以AMR被认为术中判断责任血管是否减压充分的指标.首先可以用于指导手术者辨认责任血管，在电生理技术尚被应用与面肌痉挛手术时，术中责任血管的辨认主要是依靠手术者自己的经验判断，往往选择直视下疑似与面神经接触紧密的血管予以减压，或者将与面神经接触的血管均予以减压，这些处理理念会造成真正的责任血管未被减压及增加术后面瘫等并发症的产生；其次AMR可以用于判断责任血管是否被充分减压，有时术者虽然对责任血管的判断正确，但由于血管走行及交叉的原因使得减压操作并不充分，在术中AMR监测的指导下，手术者可以有效判断减压效果，发展并改良了单纯的置入垫棉法，提出了面神经悬吊法、垫棉粘胶法等术式.
2.3.2 AMR在面肌痉挛术后患者预后预测中的作用：许多学者认为术前结合患者AMR检查结果及临床表现可以明确诊断，术中在AMR监测指导下可以快速确认责任血管及减压效果，但术中异常肌反应的变化与面肌痉挛的预后的相关性仍有较多争议.Kim等[6]通过对照研究术中监测AMR与未监测的患者术后恢复情况后，得出术中AMR监测组预后优于未检测组的结论.Ishikawa等[7]研究统计表明有13%~60.7%的患者术后面肌抽搐症状仍持续存在，需要经过数日至半年不才能完全消失或明显缓解.Hatem等[8]报道的病历中，10例AMR未消失的病人全部获得缓解，导致其十分质疑AMR监测在MVD术中的应用价值.综上所述主要可以归纳为三种情况：AMR消失预后良好，AMR消失预后不佳，AMR不消失预后良好.总结多中心的研究结果，Sekula等[9]进行的一项病例总数为978例的Mata分析指出术后AMR消失组病人的术后缓解率是未消失组病人的4.2倍，两组差异有统计学意义.这显示了AMR消失是提示面肌痉挛患者预后良好的可靠指标.
2.4 小结
AMR监测可以指导手术者快速正确判断责任血管及防止遗漏，减少手术时间，评估即刻减压是否充分，降低术后患者并发症发生率等.其作为一项面神经监测技术已被广泛应用于临床治疗中；但由于不同机构的监测技术，术者经验及手术技巧以及患者的个体差异性等导致其应用价值受限，仍需要进一步研究及改进，尽早制定统一标准.
3 TES-MEP
运动诱发电位（motor evoked potential ，MEP）被应用于临床已有近三十年的历史，其中经颅电刺激运动诱发电位（transcranial electrical stimulation motor evoked potential,TES-MEP）的监测随着研究的进一步深入与监测技术的发展，应用范围已经从经典的皮质脊髓束功能监测延伸到皮质延髓术.Akagami等[10]于2005年首次报道了TEC-MEP对颅神经功能的监测应用，并指出该技术对术后面神经功能的完整性的评估作用，Wilkindon等研究报道面肌痉挛患者术中TES-MEP与AMR的变化相关性密切，比较其术前术后监测结果显示潜伏期无明显变化，持续时间及波幅明显降低，支持了面肌痉挛的核团兴奋学说.
经颅电刺激面神经运动诱发电位（FNMEP）是通过在头皮表面放置的电极刺激大脑皮质运动区，同时在其支配的面部肌肉上记录到被诱发的肌电活动.这样就可以判断手术时事过程中面神经通路的完整性及功能状态，尽量避免或尽早发现面神经功能的损伤.在临床中FNMEP这一新技术尚未被广泛应用.首先，有效的FNMEP被监测到依赖于刺激点的选择，目前常用的几种刺激电位位置组合中，阳极均不在大脑皮层表明中央前回面肌运动代表区上方，监测需要的较高的刺激标准，会引起远端面神经直接兴奋及体动干扰；其次监测中的警报标准尚无统一标准，有学者建议标准为波幅降低大于75%，但目前大多数学者认为的合适标准为波幅下降50%[11，12].Matthies[13]等研究报道术后面神经功能下降与术中刺激强度的增加密切相关，术中刺激强度增加大于等于20mA可以作为警报标准，其特异度及灵敏度分别为85%及88%.另外术中监测结果也受到麻醉剂的影响，相关研究正在进行中，期望能获得合适的麻醉剂应用方法.总的来说，TES-MEP已被应用于术中连续监测预防面神经损伤及术后功能评估，其在面肌痉挛血管减压术中的应用价值还需要进一步研究.
4 ZLR
关于面肌痉挛的发病机制，郑学胜、李世亭等提出了交感神经桥接学说.该学说提出责任血管压迫面神经后导致面神经脱髓鞘神经纤维裸露与血管壁上的交感神经纤维网状结构直接接触，神经冲动经过交感神经纤维网传导至面神经其他分支形成短路后导致面肌痉挛[14].在有关该学说的研究中发现，面肌痉挛患者责任血管表面的交感神经纤维受到刺激后，会记录到一个潜伏期为7.3±0.8ms，波幅为0.08 ±0.02mV及有效不应期为3.5-4ms的肌电波形，该波形比AMR更稳定，被称为ZLR.在接受MVD术治疗的32例患者中，术中有5例AMR仍然存在或未引出但ZLR消失的患者，术后面肌痉挛消失.有1例血管减压操作前AMR消失但ZLR未引出的患者，术后面肌痉挛未消失[15].Yang[16]等通过对照试验比较MVD术中监测AMR及ZLR的价值认为术中ZLR指导意义更高，特别是在多血管压迫面神经是科有效指导鉴别责任血管，同时监测AMR及ZLR可以提供更有效的指导.总而言之ZLR的监测作为一项新的监测指标，在面肌痉挛MVD术中的应用价值非常重要，尚未被广泛应用，仍需从形态学、分子机制及电生理学监测技术等方面进行进一步的研究.
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