张 磊
（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）
摘 要：甲状腺手术后切口内出血虽然发生率较低，但却是甲状腺手术后最为严重的术后并发症之一，容易引起呼吸困难和窒息，甚至危及生命.自2010年1月至2014年1月期间共施行各类甲状腺手术1056例，其中发生甲状腺术后切口内出血并发症5例，现总结报告如下.
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关键词 ：甲状腺手术；出血；治疗结果
中图分类号：R6文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）01-0028-02
甲状腺肿瘤是内分泌肿瘤和头颈肿瘤中最为常见的肿瘤，随着生活中接触的电离辐射越来越多其发病率也逐年升高，甲状腺肿瘤也因此成为近20多年来发病率增长最快的实体肿瘤，目前各级医院的普通外科或头颈外科医师所施行的甲状腺手术量也逐年增多.甲状腺手术后切口内出血虽然发生率较低，但却是甲状腺手术后最为严重的术后并发症之一，容易引起呼吸困难和窒息，甚至危及生命.内蒙古赤峰学院附属医院普通外科自2010年1月至2014年1月期间共施行各类甲状腺手术1056例，其中发生甲状腺术后切口内出血并发症5例，现总结报告如下.
1 临床资料
1.1 一般资料
内蒙古赤峰学院附属医院普通外科自2010年1月至2014年1月期间共施行各类甲状腺手术1056例.所有患者术前均行常规心电图、胸正侧位X线片、血尿便常规、血型鉴定、大生化、凝血四项、甲状腺功能七项等辅助检查.患者入院后监测血压，血压升高的择期手术患者术前均常规给予口服硝苯地平片（10mg/次，3次/日）控制血压至140/90 mmHg以内后施行手术.术毕手术侧甲状腺窝内常规放置硅胶引流管1根自切口下方另戳孔引出.术后患者常规行心电监测、持续低流量吸氧至生命体征平稳（术后12h-24h），对于术后血压增高的患者继续给予其硝苯地平片10mg/6h舌下含服控制血压，恢复进食后改为口服，血压控制仍不理想者给予硝酸甘油微量泵入（硝酸甘油5mg+0.9%生理盐水50ml，根据血压动态调整泵入速度），经过以上治疗措施，所有术后出现血压升高的患者的血压均降至正常水平.术后48h-72h内待患者颈部引流量少于10ml/24h且颜色清亮无血性渗液后拔除引流管.
本组接受甲状腺手术患者1056例，其中术后出现切口内出血者5例，其中男性2例，女性3例，中位年龄46（26-72）岁，其中结节性甲状腺肿3例，甲状腺功能亢进1例，甲状腺乳头状癌1例.本组甲状腺术后切口内出血患者术前发现高血压病史者3例，均正规服用降压药物并控制血压至140/90mmHg以内后施行手术.术后出现血压增高者2例，血压最高达180/100mmHg，均给予硝苯地平片舌下含服控制血压.
1.2 麻醉及手术方式
所有患者均行气管内插管全身麻醉.3例患者行甲状腺患侧腺叶切除术，1例患者行甲状腺患侧腺叶+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫术，1例患者行甲状腺次全切除术.所有患者手术时均取胸骨切迹上方约2横指处的低领状弧形切口，长约5～7cm，逐层切开皮肤、颈阔肌，游离皮瓣上至甲状软骨下缘，下至锁骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘，向两侧分离舌骨下肌群，沿甲状腺囊鞘间隙分离，充分显露甲状腺腺体组织，对于结节性甲状腺肿的患者行甲状腺患侧腺叶切除术，对于甲状腺乳头状癌的患者行甲状腺患侧腺叶+峡部切除+患侧Ⅵ区淋巴结清扫术，对于甲状腺功能亢进的患者行甲状腺次全切除术，手术过程中常规解剖患侧气管食管旁沟，全程显露并保护喉返神经，至少保留1～2枚甲状腺腺体背侧的甲状旁腺尤其是位于甲状腺上极背侧的甲状旁腺组织.术毕于手术侧甲状腺窝内常规放置硅胶引流管1根自切口下方另戳孔引出，以纱布块及弹力粘贴带加压包扎患者颈部切口，以患者无明显憋气不适为度.
1.3 临床表现
甲状腺术后切口内出血的时间发生于术后4h～12h.其中2例患者术后有间断性剧烈咳嗽过程.1例患者术后出现颈前区皮下青紫，上方达甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳突肌内侧缘，患者自诉呼吸困难明显，颈部引流量平均＞30ml/h且为暗红色血性液体.4例患者颈部出现轻度肿胀，患者自诉轻度呼吸困难伴有憋气不适，颈部引流管12h内引流出50ml～100ml暗红色血性液体.
1.4 治疗方法
5例甲状腺术后切口内出血的患者均紧急在床旁以气管切开包打开切口减压并急送手术室急诊在气管插管全身麻醉下行清创探查术，术中探查发现舌骨下肌群渗血1例，颈前静脉出血1例，喉返神经入喉口周围小血管出血1例，甲状腺残端创面渗血2例.5例患者均给予清除血凝块、出血处彻底电凝或缝扎止血及止血纱布、明胶海绵填塞创面等对症处理，重新放置硅胶引流管1根于手术侧甲状腺窝内并从切口下方原引流管口引出，观察10min并确认无活动性出血迹象后逐层缝合切口，再次以纱布块及弹力粘贴带加压包扎患者颈部切口，以患者无明显憋气不适为度.5例患者术后无再出血发生，术后48h～72h内引流量少于10ml/24h且颜色清亮无血性渗液后拔除引流管.
2 结果
5例甲状腺术后切口内出血患者均恢复良好，无死亡病例，无切口积液、感染、声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等并发症发生.术后1周拆除切口缝线后出院.
3 讨论
颈部空间狭小，当积血量超过50ml～100ml时即可明显压迫气管，引起呼吸困难或窒息，严重时危及患者生命，需要临床医生及时发现并积极处理[1].高血压病是甲状腺患者术后切口内出血的危险因素.患者术后由于气管、切口疼痛刺激等因素导致血压骤升，使止血处血痂脱落引起创面渗血或者小血管结扎部位线头脱落，引起血管出血[1].本组5例甲状腺术后切口内出血患者中有2例患者术后出现高血压升高，血压最高达180/100mmHg，手术探查中发现有1例患者颈前静脉出血并发现线结脱落痕迹.术者术中由于担心损伤患侧喉返神经、甲状旁腺组织等，术中创面止血不彻底尤其是喉返神经入喉口周围也是引起术后切口内出血的潜在原因，术中创面渗血未完全处理，术中痉挛的小动脉术后重新舒张等都可能导致术后切口内出血发生[2].本组5例甲状腺术后切口内出血患者中有1例喉返神经入喉口周围小血管出血、1例舌骨下肌群出血、2例甲状腺残端创面出血，术后总结分析均与术中创面渗血处理不彻底有关.另外，患者术后剧烈咳嗽可使颈部创口内压力骤升，小血管结扎线脱落也能引起术后颈部切口内出血[3].本组2例患者术后有间断性剧烈咳嗽过程出现.
甲状腺术后切口内出血的患者病情往往发作急骤，临床医生应迅速做出判断并采取有效处理措施.对于甲状腺术后患者出现颈部增粗或皮下青紫伴有呼吸困难、憋气者，需要及时拆除切口缝线、敞开创口减压，同时联系麻醉科及手术室做好急诊手术准备，急诊行手术探查清除血凝块.如果患者呼吸仍未改善，需急诊行气管插管或气管切开.再次手术过程中，需要仔细、彻底检查整个手术创面，避免遗漏细小的出血点.对于血管结扎线脱落者需予以丝线双重结扎或缝扎止血，创面渗血者可以电凝止血，必要时以丝线行缝扎止血，但在喉返神经入喉口周围操作时需要谨慎，避免缝扎或电刀的热传导损伤喉返神经引起术后声音嘶哑、饮水呛咳等并发症，创面处可以填塞止血纱布、明胶海绵等辅助止血材料[4].术毕创口仍需放置硅胶引流管并从原引流管口引出，术后仔细观察引流液的颜色、量、性状等，术后加强心电监测、持续低流量吸氧等并严格维持血压水平平稳.本组甲状腺术后切口内出血者5例，均急诊在气管插管全身麻醉下行二次手术探查止血，发现及时、处理得当，未造成严重后果，无明显术后并发症发生，5例患者均顺利出院.
目前甲状腺肿瘤的发病率逐年升高，各级医院的普通外科或头颈外科的甲状腺手术量也逐年增多，对于喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症，外科医生均高度重视，而对于甲状腺术后切口内出血由于发生率相对较低，有些外科医生重视程度不足，未能及时发现并妥善处理，造成严重的后果.甲状腺术后切口内出血重在预防，对于所有拟行甲状腺手术的患者术前均需常规检查凝血功能，对于术前口服阿司匹林等抗凝类药物的患者需要提前停药5～10天.对于有高血压病史者，应于术前请心内科医生会诊并给予合适的降压药物使血压下降至正常水平后再施行手术.对于有咳嗽、咳痰或肺部感染的患者术前要给予抗感染、氨溴索化痰、布地奈德联合异丙托溴胺雾化吸入缓解气道痉挛等对症治疗，进行有效控制后再施行手术，以防止术后出现剧烈咳嗽引起创口压力升高引起血管结扎线脱落并导致出血.在手术过程中游离甲状腺腺体时要注意细小血管的结扎止血，尤其是喉返神经入喉口周围的毛细血管，在此处应尽量避免使用电凝止血以防止热传导损伤喉返神经[5-6].术后于患侧甲状腺窝内常规放置硅胶引流管1根自切口下方引出.另外我们强调术后颈部切口包扎时建议使用纱布块结合弹力粘贴带的加压包扎方法，压力调节以患者无明显憋气不适为度，对于微小的毛细血管渗血有压迫止血的作用，此方法对于减少甲状腺术后切口内出血的发生有一定的作用.术后严格监测患者的生命体征，要注意维持患者的血压平稳，对于口服硝苯地平片效果欠佳者，可以给予硝酸甘油或硝普钠等持续微量泵入强化降压，务必将患者的血压控制至正常范围内.甲状腺术后切口内出血基本都发生于术后48h以内，尤其术后24h以内，因此外科医生术后要严密观察患者的生命体征，颈部创口是否有肿胀及颈部引流管引流情况等.术后嘱患者轻咳，必要时可应用化痰、雾化吸入等缓解咳嗽症状，防止剧烈咳嗽诱发颈部切口内出血.患者床旁务必常规留置气管切开包、消毒液及无菌手套等，一旦确定切口内出血，最短时间内打开创口减压，避免窒息等严重后果的出现.
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