洪沪津 徐枝楼
温州康宁医院精神科，浙江温州 325007
[摘要] 目的 分析社区中重度阿尔茨海默病性痴呆患者治疗效果。方法 对13例筛选出的社区中重度阿尔茨海默病性痴呆患者进行综合治疗，在综合治疗前及治疗后的3个月、6个月分别用修正长谷川痴呆量表、日常生活活动能力评定量表、简明蒙特利尔认知评估量表等进行测评，比较治疗效果。 结果 日常生活能力量表治疗6个月后为（25.37±4.67），差异有统计学意义，P<0.05；MoCA量表仅命名、语言、定向力三个方面治疗评分较治疗前有所升高，分别为（2.20±0.71）、（1.27±0.41）、（3.89±0.91），差异有统计学意义，P<0.05，其他的四个方面者及HDS-R治疗后的评分与治疗前差异无统计学意义，P>0.05。结论 阿尔茨海默病性痴呆临床治疗很难取得令人满意的效果，重在早期预防及仅有轻度认知功能障碍阶段开展干预。
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关键词 阿尔茨海默病性痴呆；综合治疗；社区
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０003-03
Analysis of the Comprehensive Treatment for Patients with Severe Dementia in Alzheimer’s Disease in Community
HONG Hujin XU Zhilou
Department of Psychiatry， Wenzhou Kangning Hospital， Wenzhou， Zhejiang Province， 325007， China
[Abstract] Objective To analyze the treatment effect of patients with severe dementia in Alzheimer’s disease in community. Methods 13 cases of patients with severe dementia in Alzheime’s disease in community were selected and given the comprehensive treatment. The revised Hasegawa Dementia Scale (HDS-R)， Activity of Daily Living Scale (ADL) and Concise Montreal cognitive assessment scale(MoCA) were used to evaluate and the efficacy of the patients before treatment and at 3， 6 months after treatment was compared， respectively. Results After 6 months of treatment， the Activity of Daily Living Scale was 25.37±4.67， the difference was statistically significant compared with that before treatment， P<0.05； in MoCA scale， only the score of the three aspects of name， language， directional force was higher than that of before treatment， respectively， and which was 2.20±0.71， 1.27±0.41， 3.89±0.91， respectively， the differences were statistically significant， P<0.05； the difference in scores of other four aspects and HDS-R after treatment were not significant as compared with those before treatment， P>0.05. Conclusion The clinical treatment of dementia in Alzheimer’s disease is very difficult to obtain a satisfactory effect， and more attention should be paid to early prevention and the intervention should be carried on at the stage of mild cognitive impairment.
[Key words] Dementia in Alzheimer’s disease； Comprehensive treatment； Community
[作者简介] 洪沪津（1976-），女，浙江温州人，本科，主治医师，从事老年精神科15年。
阿尔茨海默病性痴呆是一种易发生于老年人的疾病，临床主要表现为近记忆障碍，其主要特征病理特征以神经元纤维缠结、老年斑实现颗粒空泡变性为主要改变的进行性神经变性疾病。随着社会发展和老年人群的增多，在中国1.3亿老年人中，各种原因引起的阿尔茨海默病患者达1 000万，其中中重度阿尔茨海默病约600万，每年新发病率为1.2％。[1]许多家庭正经受这种疾病困扰，也给社会带来很大的经济负担，同时也严重影响了老年人的生活质量。到目前为，由于此病的病因尚不清楚，缺乏特异性的治疗药物。国内外研究者对患者多采用综合的治疗方法。该研究2013年1—8月对温州市二个社区的老年人进行了阿尔茨海默病性痴呆的相关调查，并对其中的中重度阿尔茨海默病性痴呆患者进行了综合治疗分析，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
对温州市二个社区老年人进行改良长谷川痴呆量表、日常生活活动能力评定量表、简明蒙特利尔认知评估等量表测评，筛选中重度阿尔茨海默病性痴呆的患者，入组标准：符合ICD—10（精神与行为障碍分类）[2]中阿尔茨海默病性痴呆的诊断标准，①记忆明显减退，尤其是学习新事物的能力严重受损；②以思维和和信息处理过程减退为特征的智力损害，如抽象概括能力减退，词汇量减少，不能解释成语、谚语，不能概括同类事物的共同特征；③情感障碍：淡漠、抑郁、敌意等；④意志减退，懒散、主动性降低；⑤其他高级皮质功能受损：失语、失认、失用或人格改变等。排除标准：假性痴呆；精神发育迟滞；药源性智力损害；教育受限的认知功能低下；意识障碍等。共筛选出患者13例，男5例，女8例，年龄65~86岁，平均年龄（72.6±7.9）岁，其中9例曾经去专科医院诊断或治疗过。
1.2 综合治疗方法
建立社区中重度阿尔茨海默病性痴呆患者跟踪服务关系，每2周统一给予综合治疗措施，个别患者由专人预约上门，通过各种方式与患者进行沟通交流，定期对患者进行辅导，提高对疾病的认识能力，增加战胜疾病的勇气，主要包括以下措施。
1.2.1 运动疗法指导老人做手指保健操 先吐气握拳，再用力吸气并放开手指，用一手的食指和拇指揉捏另一手五指，握拳后快速依次伸开小指、无名指、中指、食指、拇指，其他手指依次按压拇指，拇指按压其他手指指根等，每次15 min 左右；做翻书训练：左右手逐页翻一本较厚的书，每次3 min左右；做投篮训练：用报纸做10个纸团，3 m以外投向废纸篓，目标为投中6 个以上。做徒手操，1次/d，每次10 min；指导老人进行从坐位到站立的转换训练及行走训练；鼓励老人多晒太阳等。
1.2.2 认知疗法 根据老年人个人情况，制订功能训练计划，包括语言、计算、判断及理解功能训练。根据老年人存在的记忆问题，可用照片记忆训练：该训练方法分若干等级，最初级是选3张照片，给老人看10~20 s，然后再加3张照片进去，让老人把看到的3张照片选出来，每增加一级增加1张照片，最高8级10张照片，嘱老人每天练习1~2次，类似的还有地图作业训练、彩色卡片拼图训练、复述短小故事等等，让老人选一种或多种方法进行训练，反复强化，以利于认知功能的恢复。鼓励患者回忆以往快乐时光；子女甚至孙辈的成长历程，等可以保持或巩固其记忆力。
1.2.3 心理疗法 根据不同老人的心理特征，采用安慰、鼓励、暗示等方法给予开导，对情绪悲观的，应该耐心解释，鼓励老人参加一些学习和力所能及的社会、家庭活动。
1.2.4 药物治疗 13例患者中有5例患者住院出院后一直口服小剂量的抗精神病药物，其中2位患者口服再普乐5 mg每晚1次，2位患者服用阿立哌唑25 mg每晚1次，1位患者服用喹硫平1 mg每晚1次，做好以上药物的用药指导。
1.2.5 家属指导 多与家属沟通，得到家属的支持，要求家属要与患者沟通，保持患者沟通能力，维持其人格完整性，同时为患者创造安全生活环境，避免不良刺激。
1.3 治疗及量表评定人员
参与治疗及量表评定人员由1名高年资主治疗医师和1名高年资副主任护师同时具有国家二级心理师资质的护士执行。
1.4 评定工具与方法
评定工具与方法在综合治疗前及治疗后的3个月、6个月分别用长谷川痴呆修正量表(Hasegawa dementia scaleRevised HDS-R)[3]、日常生活活动能力评定量表（Activity of Daily Living Scale ADL）[4]、简明蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive ssessmentMoCA）[5]等测评患者。HDS-R：主要用于从老年群体中筛选痴呆患者。修改后HDS-R共有九个因子，内容包括远、近事记忆，计算、常识、判断等，满分为30分，得分越低病情越严重，而且不受文化程度的影响；ADL：共20个问题，1分己完全可以做，2分可以做但有些困难，3分有较大困难需要人家帮助，4分完全需要人家帮助，分数越高病情越严重；MoCA：包括了视空间及执行功能、命名、注意力语言、抽象、延迟回忆、定向及记忆（没有分数）等8个认知领域11个检查项目，分数越低越严重。根据单项症状或问题的回答情况分别评分，通过计算总分及分项来评估治疗效果。
1.5 统计方法
统计学分析将所有数据输入spss16.0软件包进行分析，计量数据进行独立样本t检验。
2 结果
在综合治疗前与治疗后3个月及6个月分别进行了量表评定，见表1。
长谷川痴呆修正量表评分显示治疗3个月及6个月后评分稍有增加，但差异无统计学意义，P>0.05；日常生活活动能力评定量表显示经3个月治疗后评分略有下降，但差异无统计学意义，P>0.05，6个月以后下降明显，差异有统计学意义，P<0.05；简明蒙特利尔认知评估量表显示治疗6个月后患者仅在命名、语言、定向力方面评分增加明显，差异有统计学意义，P<0.05，在视空间及执行功能、注意力、抽象、延迟回忆等方面评分虽稍有增加，但差异无统计学意义，P>0.05。见表1。
3 讨论
阿尔茨海默病性痴呆是一种脑部进行性变性所导致的疾病，是老年人中常见的严重疾病，病程长、致残率高，严重影响患者自身的生活质量，并家庭和社会造成严重的心理及经济负担 [6]。患者存在一种认知缺陷，包括记忆障碍和至少有下列多种认知缺陷之一，失语、失用、失认、或执行功能障碍，其功能缺陷会随着病情的进展变得越来越严重。有的影响其日常生活和社交功能，或与病前功能相比明显下降。流行病学资料显示，65岁以上人群中痴呆患病率为4％~6％，并随年龄增长而增高，80岁以上老人患病率为20％左右[7]。
阿尔茨海默病性痴呆有三个病理特征即老年斑、神经纤维缠结、胆碱能神经元减少[8]。和外伤、感染、高血压、糖尿病等疾病有关，也和年龄、遗传、吸烟、饮酒等密切相关。目前对阿尔茨海默病的治疗主要通过改善认知功能和延缓变性过程，但有其局限性。有学者根据阿尔茨海默病病因学的多因素性，提出综合治疗的措施[9]。该研究结果显示阿尔茨海默病性痴呆患者的日常生活能力量表在治疗3个月和6个月后评分分别为（28.44±5.16）和（25.37±4.67），比治疗前的（30.42±6.29）有所下降，治疗3个月后与治疗前相比，差异无统计学意义（P>0.05），治疗6个月后与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），表明综合治疗对患者的日常生活能力能有所改善，说明反复对患者进行日常生活能力的训练是可行的、有效的，也是有必要的；MoCA量表仅命名、语言、定向力三个方面评分较治疗前有所升高，P<0.05，差异有统计学意义，表明综合治疗对患者的命名、语言、定向力这三方面的认知能力有所提高，这主要是对患者反复多次训练的结果，其他的四个方面者与治疗前无差异，表明综合治疗对阿尔茨海默病性痴呆患者的视空间执行能力、注意力、抽象思维、回忆等方面的认知能力无明显改善；说明综合治疗对老年痴呆的认知功能的改善是有一定效果的；HDS-R治疗后3个月后和6个月后的评分分别为（15.67±5.20）和（17.03±5.96），与治疗前相比有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05），HDS-R是一个综合评分，综合治疗只对患者的部分功能有所改善，而所有显示差异无统计学意义，还因为阿尔茨海默病性痴呆一种大脑器质性功能障碍，多数病人有不同程度的脑萎缩、白质疏松、脑梗死等，综合治疗很难改善这类器质性的病变。
阿尔茨海默病性痴呆临床治疗很难取得令人满意的效果，其主要原因是疾病可造成不可逆转的认知功能减退，大面积神经衰退可能难以逆转。但随着基础研究日新月异，人们对阿尔茨海默病性痴呆致病原因理解也越来越深，早期诊断对于及时治疗老年痴呆至关 重要，同时大量研究证明早期诊断及治疗可延缓其病程进展[10-12]，因此对于阿尔茨海默病性痴呆的高危人群及早进行筛查，对其可干预危险因素及早进行干预，做到早预防，早发现，早诊断，根据世界卫生组织(WHO)提出健康是包括身体、心理和社会适应的综合概念，在单位时间内开展包括三方面内容在内的综合干预比单一方面的干预会更为有效，还有待于医务工作者进一步的努力。
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（收稿日期：2014-04-15）