易燕桃 李迪 陆丽苗
【摘要】目的 了解我院细菌耐药情况，为临床抗感染治疗提供参考，对耐药率高的抗菌药物进行预警。方法 对2012~2013年临床分离病原菌采用纸片扩散法进行药敏试验，了解我院常见致病菌耐药变化的趋势。结果大肠埃希菌成为我院常见的病原菌，耐药情况日渐严重；其他细菌耐药情况也不容乐观。结论严格控制抗菌药物使用指征，加强院感及抗菌药物的管理，减少多重耐菌株产生。
【关键词】细菌耐药 抗菌药物 限定日剂量
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.033
近年来细菌耐药性日益严重，给临床抗感染治疗带来很大挑战。尤其是泛耐药菌检出率的增加、超级细菌的发现以及在部分科室的流行传播给我们敲响了警钟。鉴于此，为了了解我院常见病原菌的耐药情况，现将2012年1月1日～2013年12月31日临床主要耐药菌监测结果总结如下。
1资料与方法
1.1病原菌株来源收集从2012年1月1日～2013年12月31日来我院就诊的门诊、急诊及住院患者身上分离到的细菌标本（剔除同一患者相同部位的重复菌株，即当同一患者连续多次从同一部位分离到相同的细菌时，只将其第一次分离到的那株细菌纳入监测范围）。
1.2抗菌药物相关数据根据世界卫生组织（WTO）推荐的药物限定日剂量（DDD）值的药物指标，利用我院信息系统计算统计我院2012～2013年常用抗菌药物的DDDS，与药物使用量进行排序并分析。
1.3药敏试验方法参照美国2010CLSL推荐的纸片扩散法（K-B）进行，药敏试验结果按NCCLS标准判断。质控菌为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、鲍曼不动杆菌ATCC19606。
2结果
2.1临床总分离菌菌种分析情况
2012年及2013年分别分离到570株和935株细菌，各类菌属分离情况见表1。2012年排名前五位的细菌依次是：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。2013年排名前五位的细菌与2012年的相比，铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌位置互换，其他不变。其中，其他细菌包括了链球菌属、阴沟肠杆菌属、肠球菌属等。
2.2各菌属检出多重耐药菌的情况
2012年和2013年分离属多重耐药菌株分别是334株和587株，其中含五种质控菌分别是302株和633株，有141株和247株来自院内感染的病人标本，见表1。大肠埃希菌分离率在这两年都居首位，耐药菌株逐年增加；鲍曼不动杆菌在2013年分离率排第二，较上年上升一位，耐药菌株方面与上年相差无几；2013年铜绿假单胞菌、金葡菌其耐药株菌分离率较2012年下降；肺炎克雷伯菌耐药株菌分离率与2012年相比，上升明显。
2.3药敏试验
金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的药敏试验结果见表2。
3讨论
本研究着重了解我院近两年来细菌耐药现状和变化趋势，了解抗菌药物耐药情况，为经验性用药提供参考。从分离菌株构成比来看，革兰氏阴性菌已成为医院主要的细菌，目前已超过革兰氏阳性菌。2012年度我院共检出细菌共570株，属多重耐药菌的占58.6%（334/570），与林荣［1］文献报道接近。其中近半数的耐药株是来自院内感染病人的标本。2013年检出的多重耐药菌占62.8%（587/935），较2012年有所增加。
3.1革兰氏阳性菌耐药情况
2012年和2013年革兰氏阳性菌分离率分别占24.2%和20.7%。从分离菌属情况分析，葡萄球菌属是革兰氏阳性菌最为常见的病原菌，其中以多重耐药的MRSA及MRCNS分离率最高。
我院检测出来的金黄色葡萄球对青霉素耐药率最高，达79.8%，其次是氨苄西林，故它们不宜作为经验性用药的首选方案。该菌对喹诺酮类、氨基糖苷类、利福平及头孢唑啉的敏感率仍保持在70%以上，但需注意的是，它们对本菌的敏感率较2012年下降，个别降幅甚至达20%左右。MRSA是葡萄球菌中耐药性最强的部分，我院分离的MRSA＼MRCNS对万古霉素、利奈唑胺等敏感率仍高，未发现万古霉素耐药株。
虽然我院仍未发现万古霉素耐药株，但由于万古霉素、利奈唑胺为特殊级抗菌药物，应严格把握使用指征，更要防止这类药物的滥用，以免在抗菌药物的压力选择下，诱导耐药菌的产生。
3.2革兰氏阴性菌耐药情况
从分离结果看出，大肠埃希菌是我院构成比最大的革兰氏阴性菌。其中，分离到产酶的大肠埃希菌已达到相当高的水平，产ESBLs大肠埃希菌分离率明显高于产ESBLs克雷伯菌分离率，它们对β内酰胺类、氨基糖苷类和喹诺酮类的耐药率均显著高于非产酶株。这提示着大肠埃希菌已成为我院常见的病原菌，而且耐药情况不容乐观。大肠埃希菌对广谱青霉素耐药率高，不超过20%，注意对该菌引起疾病的抗生素选择。其他类药物如氨基糖苷类、喹诺酮类、部分头孢菌素对该细菌敏感率只有50%左右，故在应结合药敏结果选择以上药物。从上述药物耐药情况分析得知，大肠埃希菌细菌耐药严重，且有上升趋势。
2012年肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类敏感率在75%以上，但2013年分离结果发现降至45.8%～65.6%；本细菌除了对头孢噻肟敏感率有上升以外，对其他β内酰胺类敏感率有不同程度下降，可能与这类药物广泛应用有关。值得一提的是，2013年多重耐药的肺炎克雷伯菌分离率较2012年上升明显，应引起足够重视。
与往年相比，2013年铜绿假单胞菌对不同药物的耐药率都有不同程度下降，特别是氨基糖苷类。与上述两种质控菌不同的是，铜绿假单胞菌对亚胺培南等特殊级抗菌药物敏感率在100%以下，发现有耐药菌株。可见，铜绿假单胞菌的耐药情况也不容忽视。
鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药的普遍不太敏感，除亚胺培南、米诺环素外，对其余测试药的敏感率为60.7%或以下。故治疗这类细菌引起的感染是今后抗感染治疗的难点。值得关注的是鲍曼不动杆菌均来自医院感染患者标本，且已出现泛耐菌株，国内已有关于泛耐药鲍曼不动杆菌感染暴发的报道［2］。医院感染与长期、反复使用多种强效广谱抗菌药物有关，长期大量使用多种广谱抗菌药物后，往往会抑制患者正常菌群，导致机体免疫功能受损，进而出现生命力较强的条件致病菌（如铜绿单胞菌、鲍曼不动杆菌等）及耐药菌株优势生长，导致菌群失调，最终患者出现难以控制的严重感染［3］。
总之，细菌对各类抗生素已出现不同情况的耐药，而且多重耐药菌已占相当大的比例，特别是产ESBLS大肠埃希菌。所以，医师在经验性用药时可参考我院细菌耐药的实际情况，选择病原菌敏感而对患者毒副作用少的抗菌药物；与此同时，医院采取抗菌药物分线使用、分级管理的措施［4］，对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物应暂停使用，再根据细菌耐药测结果再定是否恢复其临床应用，从而减缓耐药菌株的产生。
［1］林荣，沈志君.医院多重耐药菌目标监测报告［J］.中国消毒学杂志，2011，28（4）：433-434.
［2］张亚英，姜亦虹，沈黎，等.重症监护病房4例泛耐鲍曼不动杆菌肺部感染暴发［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1794.
［3］刘宗师，高修仁，丁群力.鲍曼不动杆菌医院感染流行特征、危险因素与I型整合子关系的研究［J］.现代医院，2010，10（5）：7-10.
［4］姬妍妍.东南大学医院2008年至2010年抗菌药物使用情况分析［J］.现代医学，2011，39（6）：701-704.