黄初军
曲靖市第一人民医院消化科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探究分析引起肝硬化腹水患者并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）的相关危险原因，旨在为今后临床上治疗肝硬化腹水患者并发自发性细菌性腹膜炎提供参考和依据。方法 将2011年6月—2013年6月246例肝硬化腹水患者按有无SBP随机分为SBP组和非SBP组，SBP组41例，非SBP组205例。将两组的年龄、性别、发病原因、血小板、持续腹水时间、血清白蛋白、患者是否合并有糖尿病等方面进行比较分析，分析方法采用单变量或者多变量。 结果 单因素：SBP组患者的血清胆红素水平明显高于非SBP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；SBP组患者的血清白蛋白、凝血酶原时间、 INR及腹水持续时间均明显低于非SBP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；SBP组患者合并糖尿病、上消化道出血的发生率高于非SBP组,差异无统计学意义（P>0.05）。多因素分析：血清白蛋白以及饮酒与自发性细菌性腹膜炎的发生有十分密切的关系（P＜0.05）。 结论 肝硬化腹水患者并发自发性细菌性腹膜炎的危险因素较多，其中饮酒和血清白蛋白是引发SBP发生的独立性高危因素，对此应加强相关方面的重视度。
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关键词 肝硬化腹水；并发；自发性细菌性腹膜炎；危险因素；血清白蛋白；饮酒
[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０051-03
自发性细菌性腹膜炎（SBP），就是无腹腔内器官穿孔和感染灶，比如脓肿、因急性感染而造成的腹水等。自发性细菌性腹膜炎具有较高的发生率和死亡率，属于肝硬化腹水患者的严重并发症之一。由于肝硬化腹水患者的免疫力较差，尤其是巨噬细胞吞噬功能、白细胞黏附趋化和吞噬功能的减弱以及肝内网状内皮系统的受损等，均与SBP的发生存在密切的关系[1]。据统计，SBP的发病率约占住院肝硬化患者的10％~30％，死亡率高达50%~70%，对患者的生命安全造成严重威胁[2]。因此，了解自发性细菌性腹膜炎的发生因素，并识别其潜在危险，可以为患者的治疗提供可靠的保障，从而提高患者的生活质量，对改善患者的预后具有十分重要的意义。该研究为了探讨肝硬化腹水患者并发自发性细菌性腹膜炎的相关危险因素，为今后能更好得防治自发性细菌性腹膜炎，选取该院2012年6月—2013年6月间收治的246例肝硬化腹水患者作为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究选取该院收治的246例肝硬化腹水患者作为研究对象，将他们按照有无自发性细菌性腹膜炎分为SBP组和非SBP组。其中，SBP组：41例，男28例，女13例，27 ~80 岁，平均年龄（50.2±4.1）岁；30例肝炎后肝硬化、8例酒精性硬化、3例原发性胆汁性肝硬化。非SBP组：205例，男154例，女51例，26 ~77 岁，平均年龄（48.7±2.5）岁；82例肝炎后肝硬化、79例酒精性肝硬化、44例原发性胆汁性肝硬化。自发性细菌性腹膜炎的诊断标准[3]：①腹水细菌培养阳性；②发热、腹部有按压痛以及反跳痛等临床症状和体征表现；③患者的白细胞计数≥0.25×109/L。排除标准：①继发性感染患者排除；②排除结核性腹膜炎、恶性肿瘤致腹膜炎、肠道穿孔致腹膜炎；③排除伴有HIV 感染者。所有患者均知情且自愿接受此次研究治疗。
1.2 研究方法
医护人员要详细、全面的记录每位患者的病史、一般体征及临床症状。所有患者均通过肝、肾功能、凝血酶原时间及血常规等检查[4]。入院后，所有患者均进行了常规腹腔穿刺，之后立即把穿刺液床旁接种至培养器皿，开展细菌的培养。同时，采取腹水常规、肿瘤细胞检查、血培养及生化等检测。将可能导致肝硬化腹水患者合并SBP的十七项生化、临床指标按单因素和多因素来分析。按照有无自发性细菌性腹膜炎分为两组，将两组的年龄、性别、发病原因、血小板、持续腹水时间、血清白蛋白、患者是否合并有糖尿病等方面进行比较分析，分析方法采用单变量或者多变量。
1.3 统计方法
该研究通过spss14.0软件对临床治疗过程中收集的相关数据资料加以分析处理。主要利用（x±s）表示计量资料，统计学处理方法为t检验；主要利用频数（%）表示计数资料，统计学处理方法为χ2检验。
2 结果
2.1 单因素变量分析
两组在一般资料如：年龄、性别、血小板计数、持续腹水时间、是否合并有糖尿病以及血清胆红素、凝血酶等方面进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。肝硬化伴有饮酒者110例，自发性细菌性腹膜炎的发生率为22.73% ；血清白蛋白浓度明显降低( < 28 ALB) 82例，自发性细菌性腹膜炎的发生率为29.27%。将自发性发炎组的低蛋白血症以及饮酒者与无自发性细菌性腹膜炎组进行比较发现，发炎组的百分比明显高于无自发性细菌性腹膜炎组(P<0.05)，见表1。
2.2 多变量分析
通过对13个危险因素分析发现 ，血清白蛋白以及饮酒与自发性细菌性腹膜炎的发生有十分密切的关系，P＜0.05，而另外11个因素则与之发生没有关系，P＞0.05，见表2。
3 讨论
自发性细菌性腹膜炎(SBP)，是肝硬化腹水患者临床常见的一种危重并发症，该疾病的发病机制较为复杂，具体内容还未明确。有学者通过分析认为自发性细菌性腹膜炎的发生与肠道中细菌的大量繁殖、肠道细菌侵入腹腔、白细胞吞噬功能的降低以及肝内网状内皮系统的受损等因素存在一定的关系。目前，有临床研究表明，由肺炎双球菌和溶血性链球菌引起的SBP的发生率有下降趋势，而由革兰阴性杆菌引起的SBP的发生率不断升高，占49.5%左右。尤其是从临床上采用厌氧菌培养方法开始，合并有厌氧菌感染的SBP的患者数量逐步增加，并发现部分患者是因混合感染导致SBP的发生。肝硬化腹水并发SBP主要发生于肝硬化腹水、肾病综合征、肾炎等免疫功能低下等肝硬化腹水患者，特别是10岁以下的女童更易发生。
肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者的临床表现多种多样，大多数患者的临床症状表现并不明显和特别，但是由于腹水细菌培养阳性率较低，且所用时间较长，因而在临床诊断过程中容易发生误诊或漏诊[5]。高胆红素血症是肝脏损害的严重表现，常见于肝硬化晚期患者，其原因可能是高胆红素血症患者完整的肝细胞结构被破坏，肝毛细胆管膜的通透性增加，肝内单核-巨嗜细胞的吞噬能力下降，导致宿主防御功能低下，从而使发生自发性细菌性腹膜炎的危险性增加[6]。
该研究主要采取的分析方法为单变量以及多变量分析法，因为单变量分析法不能将一些混杂因素排除干净，所以，在此基础上应用多变量分析法可以保证结果的客观性。该研究显示，血清白蛋白以及饮酒与自发性细菌性腹膜炎的发生有十分密切的关系，是两个独立的高危因素，随着时间的推移，患者病情的发展，其肝脏蛋白的合成功能受病情影响会不断降低，进而使血清白蛋白的浓度受到影响，也不断降低。血清白蛋白的浓度的降低会使腹水持续时间比较长，难以消退，另外就是会导致患者的自身免疫能力下降，从而增加疾病的发生机率[7]。而性别、年龄、血清总蛋白、ALT、既往有自发性细菌性腹膜炎病史、肝性脑病、上消化道出血等因素与SBP 无相关性(P ＞0.05) 。
肝硬化腹水病人易发生自发性细菌性腹膜炎因素是[8]：①肝硬化发生时其侧循环被开放，导致胃肠中的细菌避开单核巨吞噬进而进入人体循环，使菌血症发生；②肝硬化患者肠道中的细菌十分容易进入人体腹腔中，引起炎症的发生；③由于病人自身免疫能力差，腹水蛋白的逐渐降低，使得对腹水的调节能力也逐渐降低，最终失去消除细菌的能力。
综上所述，肝硬化腹水患者并发自发性细菌性腹膜炎的危险因素较多， 但是，血清白蛋白和饮酒可能是导致肝硬化腹水患者并发SBP的两个独立性高危因素，因此，在临床治疗中应特别重视这两点。
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参考文献
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（收稿日期：2014-12-08）