孙立宏
辽宁省大石桥市中心医院心内科，辽宁营口 115100
[摘要] 目的 探讨低分子肝素联合硝酸甘油治疗冠心病的疗效及其对血流动力学的影响。 方法 选取2012年3月—2014年2月来院就诊的冠心病患者58例，随机分为观察组（低分子肝素联合硝酸甘油治疗）与对照组（硝酸甘油单一治疗）各29例，比较两组的疗效及血流动力学指标变化情况。结果 观察组患者的治疗总有效率为93.30%（27/29），较对照组的68.97%（20/29）有显著提升；且观察组的血浆粘度、红细胞电泳时间、血小板聚集度及血沉依次为（1.74±0.21）、（17.13±3.14）s、（29.48±6.18）%、（16.87±3.67）mm/h，较对照组水平均有显著下降，指标的组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。 结论 低分子肝素联合硝酸甘油治疗冠心病有显著效果，而且能够明显改善患者的血液动力学水平，值得推广使用。
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关键词 冠心病；低分子肝素；硝酸甘油；血液动力学
[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０097-02
冠心病的主要致病因素为血液粘稠度的增加，引起冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌组织或细胞的严重缺血与心功能的衰竭[1]。硝酸甘油是治疗冠心病等心脏疾病的常用药物，从理论上来讲，将硝酸甘油联合低分子肝素治疗冠心病的疗效更为显著。该研究针对该院于2012年3月—2014年2月收治的58例冠心病患者进行随机对照实验，通过比较两组的血流动力学指标变化情况，探讨低分子肝素联合硝酸甘油治疗冠心病的疗效，以及药物成分对患者血流动力学的影响机制，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月—2014年2月于该院就诊的58例冠心病患者为研究对象，均符合冠心病的诊断标准。排除合并糖尿病、其他心脏经或肝肾功能衰竭者。所有患者在入组前均自愿签署知情同意书，符合伦理学要求。按照完全随机数表方法将入选患者分为观察组与对照组各29例，观察组中男性15例，女性14例，患者年龄59~78岁，平均年龄为（67.02±3.23）岁，病程7个月~8年，平均病程（3.76±1.20）年；对照组患者中男性16例，女性13例，患者年龄范围61~81岁，平均年龄（68.15±3.07）岁，病程8个月~9年，平均病程为（4.21±1.03）年。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料经统计学处理后差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均给予吸氧、饮食控制及血压控制等常规治疗。对照组在此基础上给予硝酸甘油治疗，取5 mL硝酸甘油加入到200 mL5%葡萄糖溶液中静脉滴注治疗，1次/d。
观察组在对照组治疗基础上使用低分子肝素钠治疗，根据患者体质量确定合适的给药剂量：体质量低于50 kg者为0.3 mL/d，体质量低于70 kg者为0.5 mL/d，体质量超过70 kg者为0.7 mL/d。每隔12 h进行皮下注射，治疗1个月后评价疗效。
1.3 疗效判定标准[2]
显效：心绞痛发作次数较治疗前下降＞80%，硝酸甘油日耗量下降幅度≥80%，且心电图检查显示恢复正常；好转：心绞痛发作次数较治疗前下降60%~80%，硝酸甘油日耗量下降幅度≥50%，心电图ST段回升0.05 mV以上；无效：治疗前后患者的心绞痛发作次数、硝酸甘油日耗量及心电图检查等均未见显著差异。总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计方法
采取统计学软件spss 19.0对相关数据进行分析和处理，计数资料采用率（%）表示，组间对比采取χ2检验；计量资料采取均值±标准差（x±s）表示，组间比较进行t检验；差异有统计学意义（P＜0.05）。
2 结果
2.1 两组疗效比较
经上述治疗后，观察组患者中显效16例（55.17%），有效11例（37.93%），无效2例（6.70%），治疗总有效率为93.30%。对照组中显效12例（41.38%），有效8例（27.59%），无效9例（31.03%），总有效率68.97%。观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组水平，疗效的组间差异有统计学意义（χ2=7.891，P＜0.05）。
2.2 两组血液动力学比较
观察组患者的血浆粘度、红细胞电泳时间、血小板聚集度及血沉均低于对照组，各项指标的组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3 讨论
3.1 冠心病的致病机制与血流动力学变化
冠心病患者大多伴有较为严重的心肌缺血、血液粘稠度增加及血脂水平上升等症状，故冠心病患者的血液动力学与正常水平相比均表现出明显的异常情况[3]。多项临床血液分析结果显示，冠心病患者体内的纤维蛋白原、红细胞数量及血小板含量较健康人群均有显著上升；而红细胞表面的带动电荷数量则低于对照组水平，增大了红细胞聚集的风险。加之患者的血小板粘性及聚集程度增加，进而使冠心病患者的血液表现为黏稠、聚集、凝而不散等特点，容易形成微血栓而阻碍了微循环的正常灌注，导致微循环障碍[4]。微循环障碍是引起动脉粥样硬化与血栓形成的危险因素，而动脉粥样硬化则会导致冠心病患者血管内皮细胞损伤及凋亡的进一步加重，使心肌细胞或组织细胞的缺血性缺氧症状更为严重。而细胞缺血性缺氧状况的加重又会使红细胞的聚集率上升，血液粘稠度进一步增大，形成恶性循环。这一循环的最终结局是：血小板在血管内壁的大量吸附与聚集，形成血栓，造成冠心病的发病与病情发展。
3.2 低分子肝素与硝酸甘油的作用机制及其联合疗效
硝酸甘油为硝酸类药物，在缓解冠心病急性发作时的心绞痛、改善心肌缺血及缺氧状态、提高左室心功能等方面有显著效果，目前已在多种心脏疾病的临床治疗中得到广泛使用。低分子肝素钠的生物利用度显著高于一般肝素钠，研究显示其药效也优一般肝素钠[5]。低分子肝素钠能够明显提高冠心病患者的血液抗凝功能，避免出现血小板缺乏或血小板减少综合征等不良反应，安全性高。同时，肝素钠还具有良好的Xa活性因子抗性，由于其抗性不强，故能够发挥良好的促血液循环与改善血液粘稠度的效用。药代动力学显示，低分子肝素钠的半衰期较长，能够特异性地与低蛋白结合，在生物体内可达到高利用状态，从而发挥良好的抗凝剂抗血栓功效[6]。
陆建忠等认为，低分子肝素钠的抗凝血酶原时间及活化凝血酶原的活性持续时间均明显长于阿司匹林治疗组，且能够显著降低患者的心绞痛发作次数，缓解心肌缺血症状[7]。本组研究结果显示，观察组患者在接受低分子肝素联合硝酸甘油治疗后，其治疗总有效率为93.30%（27/29），与对照组的68.97%（20/29）比较有明显提高；且观察组患者的血液动力学分析结果显示，其血浆粘度、红细胞电泳时间、血小板聚集度及血沉依次为（1.74±0.21）、（17.13±3.14）s、（29.48±6.18）%、（16.87±3.67）mm/h，各项指标水平与对照组相比均有显著下降，指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与上述研究相一致。提示低分子肝素钠联合硝酸甘油治疗冠心病有显著效果，能够明显改善患者的血流动力学指标，改善外周血液循环，避免微血栓形成，进一步优化疗效。
但张英霞等[8]在相关研究中指出，低分子肝素联合硝酸甘油治疗后，不稳定性心绞痛患者的心绞痛发作次数与硝酸甘油单一治疗组未见明显差异，与该组研究存在差异。推测出现这一现象的原因为：①两组的观察时间不一致；②两组患者的选取范围不一致，不同患者的个体差异影响了结果的准确性。在后期研究中应注意综合多篇文献选择合适的观察时长，并扩大病患的纳入范围，提高研究的可靠性与科学性。
综上所述，冠心病患者的发病与病情发展与血液动力学的改变有密切联系，硝酸甘油联合低分子肝素钠治疗方案，不仅能够有效改善临床疗效，降低心绞痛的发作次数，减少硝酸甘油使用量，还有利于患者血液动力学的改善，在临床治疗中应引起重视。
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参考文献
[1] 王杨光.硝酸甘油联合低分子肝素钠治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].右江医学,2012,5(7):651-652.
[2] 周爱明,陈卫朝.低分子肝素钠联合不同剂量硝酸甘油治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].中国现代医生,2011,49(18):195-196.
[3] 朱秋敏.血脂水平与冠心病患者脉粥样硬化关系分析[J].中国社区医师:医学专业，2012,14(3):216.
[4] 刘志坚,徐小华,冯骥.硝酸甘油联合肝素钠治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].中国医药指南,2014,20(16):168-169.
[5] 林峰.低分子肝素钠注射液临床应用概述[J].海峡药学，2008,20(7):106-108.
[6] 张忠锋,刘阳贵.硝酸甘油联合低分子肝素钠治疗冠心病的临床观察[J].中国社区医师,2014,31(28):18-19.
[7] 陆建忠.硝酸甘油联合肝素钠治疗冠心病心绞痛60例的临床分析[J].中国现代医生,2010(34):145-146.
[8] 张英霞,于水清.硝酸甘油和肝素不同给药方式治疗不稳定型难治性心绞痛的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,1(2):69-70.
（收稿日期：2014-12-18）