董 鹏
内蒙古通辽市民族大学附属医院普外科，内蒙古通辽 028000
[摘要] 目的 探讨选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果。 方法 分析该院2010年1月—2014年12月普外科收治的胆囊炎急性发作患者200例临床资料，依据治疗措施不同进行临床分组，对照组采用常规手术治疗100例和观察组采用选择性术中胆道造影下手术治疗100例。 结果 观察组胆囊炎急性发作患者术后残石率0、术后胆道损伤0、感染发生率1%均低于对照组的15%、12%、13%，χ2=16.22,12.77，11.06，P<0.05，均差异有统计学意义。 结论 选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中应用可以降低术后残石率和胆道损伤，提高治疗效果，值得临床推广应用。
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关键词 选择性；术中；胆道造影；腹腔镜胆囊切除术；应用
[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０094-02
[作者简介] 董鹏（1978.2-），男，内蒙古通辽人，硕士，主治医师，主要从事普外科临床研究。
胆囊炎是肝胆外科常见疾病和多发性疾病，老年患者由于生理年龄较大，机体器官功能衰退，免疫功能下降，存在多种并发症，导致死亡率明显增高[1-2]。腹腔镜胆囊切除术是目前常用的治疗方式，但是术中胆管结石残留会影响手术治疗效果和带来不必要的损伤，因而选择性胆道造影在临床越来越多的得到了应用，可以降低术后胆总管残余结石率，降低阴性胆道探查比例，避免术中胆道损伤[3-4]，选取该院2010年1月—2014年6月普外科收治的胆囊炎急性发作患者200例临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
依据治疗措施不同进行临床分组，对照组100例，男40例，女60例，年龄60~85岁，平均年龄（70.6±10.0）岁，发病到就诊时间为3 h~5 d，平均（40.2±20.1）h，临床症状：患者右上腹部、肝区或者中上腹部有不同程度的疼痛就诊，发热80例，黄疸66例，恶心呕吐98例，腹肌紧张50例，观察组100例，男46例，女54例，年龄61~84岁，平均年龄（70.0±10.8）岁，发病到就诊时间为4 h~6 d，平均（40.7±21.2）h，临床症状：发热86例，黄疸68例，恶心呕吐96例，腹肌紧张52例，两组胆囊炎急性发作患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组采用常规治疗。观察组采用选择性胆道造影，选择性术中胆道造影的标准为：患者的疾病史中有反复发作出现右上腹部疼痛、发热、黄疸者；患者有胰腺炎病史者；患者在术前通过B超检查有胆总管轻度增宽（≥0.8 cm）既往有黄疸或目前有黄疸者；患者术中Calot三角解剖不清者；患者术中发现胆囊管明显增粗（≥0.3 cm）。
患者在术前进行碘过敏试验，术中游离胆囊后在胆囊颈部横行结扎，剪开位于结扎线近端的Hartman氏袋或胆囊管，同时还可以离断距胆总管1.5~2 cm处的胆囊管，向着胆总管方向放置塑料管，进行妥善固定，患者注意保持头低手高的位置，推注优维显，在造影结束之后，将塑料管拔除，离断距离胆总管0.5 cm的胆囊管，在残端结扎。另外根据胆道造影结果情况，判定是否需要切开胆总管取石或者进行探查。两组绝大部分患者胆囊壁有不同程度的水肿，囊壁的层次相对清晰，容易进行分离，术后做好腹腔的引流管放置和抗感染治疗。
1.3 观察指标
观察两组胆囊炎急性发作患者术后残石率、术后胆道损伤、感染发生率情况。
根据造影阳性率及手术探查证实准确率来评价选择性术中胆道造影的优越性。
1.4 统计方法
采用spss 19.0统计学软件建立数据库，针对患者计数资料通过χ2检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组胆囊炎急性发作患者术后残石率、术后胆道损伤、感染发生率情况，观察组胆囊炎急性发作患者术后残石率、术后胆道损伤、感染发生率均低于对照组，χ2=16.22,12.77，11.06，P<0.05，均差异有统计学意义，见表1。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术作为微创治疗胆囊炎进行胆囊切除，其相比较于开腹治疗，创伤小、恢复快、住院时间短，是临床常用的治疗胆结石、胆囊炎的方法[5-6]。但是腹腔镜下胆囊切除术仍然存在一定比例的胆道损伤和胆道残余结石。有资料显示[7-8]，胆结石患者15%比例有胆总管结石，通过超声检查可能有一定的漏诊，胆囊切除术后胆道结石残留是外科常见的、棘手的问题。术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中应用得到推广，其操作简便，一种较直观的造影技术，操作简单，图像清晰，诊断结果真实可靠[9-10]。术中胆道造影主要是分为常规应用和选择性应用，但是目前国内关于术中胆道造影是否在所有的胆囊切除术中均应用，还是选择性的术中胆道造影，即胆道造影方式应用鲜有报道[11-12]。
该研究通过对该院收治的胆囊炎急性发作患者临床资料进行分析，根据胆道造影采取方式进行分组，对照组采用常规的胆道造影，观察组采取术中选择性胆道造影，拟分析选择性胆道造影降低术后胆总管残石率，减少阴性胆道探查手术，掌握胆道解剖结构，避免胆道损伤的应用效果情况。腹腔镜下胆囊切除术常规的胆道造影相对费时、费力，经济成本高，患者的依从性并不理想。
选择性术中胆道造影相比常规胆道造影具有以下几方面的优点：（1）手术过程中更加有针对性的发现和排除胆总管内的残余结石，有资料显示，选择性术中胆道造影有效率达到99%；（2）选择性胆道可以降低胆总管损伤的发生率；（3）可以避免对于胆总管的不必要探查，有研究表明，胆总管探查指征患者术中胆道造影有近2/3可以避免胆总管探查。但是选择性术中胆道造影也有其特有的注意事项：（1）手术前要进行碘过敏试验，事先需要联系好术中摄片；（2）进行造影时注意避免由于空气进入胆管造成的假阳性出现，尽可能的提高气泡和结石指征的鉴别诊断；（3）造影剂浓度调整事宜，如果造影剂的浓度过高会对小结石影形成遮盖，过低会影响胆道的显示效果，造成假阳性的出现；（4）造影过程中注意根据患者的自身胖瘦特点，对曝光参数进行调整，避免X线片的过暗或者过亮对观察造成不利影响。
该研究者通过比较，结果表明，观察组胆囊炎急性发作患者术后残石率、术后胆道损伤、感染发生率均低于对照组，提示选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中应用可以降低术后蚕食率和胆道损伤，提高治疗效果，值得临床推广应用。
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参考文献
[1] 石明.86例老年性胆石症外科手术临床观察[J].中外医疗，2011,30（22）：91.
[2] 余国华.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术70例临床分析[J].中国现代医生，2013,51（5）：151-152.
[3] 周金.腹腔镜胆囊切除术中重视胆囊后三角解剖1200例临床分析[J].河北医学，2010,16（4）：503-504.
[4] 彭云，余小舫.急性结石性胆囊炎微创治疗的研究进展[J].医学综述，2013,19（8）：1481-1484.
[5] 何安.腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比观察[J].中国医学创新，2013,10（25）：159-160.
[6] 俞学军，徐家法，储修峰，等.腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比分析[J].中国现代医生，2011,49（26）：135-136.
[7] 周晓林.腹腔镜胆囊切除术胆囊后三角与胆囊三角入路对比分析[J].临床误诊误治，2010,23（7）：646-647.
[8] 杨晓军，高鹏，司若湟，等.常规/选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用研究[J].中国普外基础与临床杂志，2012,19（10）：1105-1109.
[9] 张淼，张云，鱼海峰，等.胆管结石再手术治疗策略探讨[J].中国现代普通外科进展，2012，15(6)：492-494.
[10] 孙振芝，操海舟，李少伟，等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床价值研究[J].中国医药导报，2013,10（36）：55-57.
[11] 赵志军，项鹤彬，朱立峰，等.术中胆道造影在急诊腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].肝胆胰外科杂志，2011,23（2）：158-159.
[12] 邓小明，孙海，杨星，等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的价值[J].腹腔镜外科杂志，2012,17（6）：438-441.
（收稿日期：2014-11-28）