杨 军 沈春芝
江苏省宿迁市妇产医院妇产科，江苏宿迁 223800
[摘要] 目的 探讨剖宫产术中宫腔纱条填塞术在控制难治性出血的应用效果。 方法 选取2011年1月—2013年1月在该院产科剖宫产手术中子宫出血>1 000 mL的产妇64例，其中36例宫腔纱条填塞止血，采用甲硝唑液浸湿挤干的高温消毒纱条一根长5 m，宽8 cm，厚5层，有序均匀压紧填充宫腔不留死腔。 结果 最短术后20 h、最长术后40 h取出纱条，平均放置（24.3±3.5）h，纱条取出无困难。取出的纱条全部血染22例，纱条部分血染14例，1例术后病率及时取出纱条加强抗感染治疗好转，36例术后6周随访子宫复旧良好，其中15例未失访者于4~11月月经复潮。 结论 宫腔纱条填塞术控制剖宫产难治性出血临床应用效果显著，患者术后恢复良好，值得在基层产科临床中广泛推广应用。
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关键词 剖宫产术；难治性出血；宫腔纱条填塞术
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０057-02
产后出血仍然是全球孕产妇死亡的最主要原因，大约每4例孕产妇死亡中就有1例是由产后出血所致[1]，产后出血亦是剖宫产最常见并发症，居我国孕产妇死亡原因首位[2]，处理不当可危及生命。多数产后出血经子宫按压（此处强调子宫按压而非按摩子宫，由于子宫按摩会造成产妇不适，需要专业医护人员实施，并且不能减少出血）、宫缩剂应用后好转，经以上治疗无效出现难治性产后出血则采用子宫动脉上行支结扎术、B-lynch缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉栓塞术等治疗措施[3]。其中宫腔纱条填塞术在控制剖宫产难治性出血中效果显著，操作简便易行，便于基层医院应用。将该院2011年1月—2013年1月应用宫腔纱条填塞术的临床病例进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取该院产科剖宫产5 197例中子宫出血＞1 000 mL的产妇64例，用宫腔纱条填塞术止血的患者有36例。其中有27例初产妇，9例经产妇，平均孕次（3.6±1.2）次。有11例患者的剖宫产指征是前置胎盘（其中3例凶险性前置胎盘），6例疤痕子宫，6例头盆不称，5例重度子痫前期，4例巨大儿，2例胎盘早剥，1例双胎，1例社会因素。出血原因为9例宫缩乏力，2例宫缩乏力伴前置胎盘，4例胎盘植入伴前置胎盘，5例前置胎盘剥离面出血，5例胎盘严重粘连剥离面出血，6例宫缩乏力伴胎盘严重粘连，5例胎盘植入出血。36例出血量1 000~3 000 mL，平均出血量(1415±218）mL，平均输血（982±114）mL。
1.2 治疗方法
36例产妇均采用经腹宫腔纱条填塞方法进行止血，选用高温消毒的纱条一根长5 m，宽8 cm，厚5层，将纱条用甲硝唑液浸湿挤干，一端自宫腔底部自左向右折回有序均匀填充压紧宫腔上半部不留死腔到切口处暂停，将最尾端沿宫颈放入阴道内，另一端从宫颈口外来回折叠压紧填满下段，最后将纱布填塞切口部。用1-0可吸收线连续缝合子宫浆肌层，中间留出切口4~5 cm长，从切口处接着填塞纱条，填满后剪掉多余纱条，把纱条两端缝合起来。然后接着进行子宫浆肌层的缝合，切勿把纱条缝入子宫浆肌层。
2 结果
2.1 手术情况
宫腔填塞纱条放置时间20~48 h，平均（24.3±3.5）h，术中均行缩宫素宫体以及静脉应用、米索前列醇应用、欣母沛宫体注射，4例胎盘部分植入者行宫壁楔形切除、缝合，9例胎盘部分植入者均局部注射MTX。7例进行出血部位缝扎，止血不但不成功，反而出血更为严重。有1例缝扎前出血量是1 000 mL，缝扎开始后出血量很快上升到2 500 mL，及时采用填塞纱条术止血，成功阻止出血。其中6例缝扎子宫动脉上行支效果差。2例疤痕子宫患者术后返回病房出现迟发性羊水栓塞经进一步治疗均保留生育功能。1例凶险穿透性前置胎盘术后因持续少量阴道出血不止转至综合医院，子宫动脉栓塞术仍无效最终行子宫切除术。
术后持续应用缩宫素促进子宫收缩，无宫底高度升高、阴道流血少，生命体征正常。36例抽纱条均在产房手术室进行，抽前常规缩宫素或垂体后叶素静滴，并做好输血准备，慢慢取出，20~30 min抽完。有22例患者的纱条全部血染，14例部分血染，取出纱条操作在所有病例中都进行得十分顺利，观察30 min，宫缩良好，阴道出血少，送回病房。
2.2 术后观察及随访
该研究中仅1例术后次日发热，及时取出宫腔内填塞的纱条，并加强抗感染治疗至术后4 d体温正常，其余患者均无术后感染情况发生。36例患者术后6周随访子宫复旧良好，其中15例未失访者于4~11月月经复潮。
3 讨论
3.1 宫腔纱条填塞术
产科里，宫腔纱条填塞术是传统的的止血方法，50年代后，基于子宫复原生理，害怕该止血方法会引起严重感染，因此被禁止使用[4]。最近几年国内外产科医生重新研究该方法，他们一致认为该方法不但止血效果好，而且对于产后出血严重的患者，能够保护其生育机能[5]。该止血方法可以有效控制由胎盘粘连、前置胎盘、宫收缩乏力导致的产后出血。有些患者的机体凝血功能不能正常运行，该方法可以延长改善患者凝血机制的时间。
3.2 产后出血机制
近年来流产率和剖宫产率的居高不下已导致胎盘因素相关的产后出血越来越突出。剖宫产术中出血在产后出血中占70%~80%，宫缩乏力性出血比阴道分娩更常见，比如多胎妊娠、妊娠高血压、产力衰竭等一些因素会引起子宫收缩乏力，致使不能挤压子宫平滑肌纤维间的血管，血窦开放导致子宫出血，很难制止[6]。子宫肌纤维会由于巨大儿或双胎伸长超过限度而难以收缩到原状；收缩力差的子宫下段会导致前置胎盘既不能完全剥离胎盘，又不能关闭开放的血窦；低蛋白血症、胎盘早剥等都会改变子宫肌纤维病理，其病理改变导致子宫收缩功能下降，常呈“软袋状”[7]。剖宫产病人术中出血主要来源于胎盘剥离面，生理性止血机制有内源性子宫收缩激素-缩宫素、前列腺素等促使子宫收缩，最终可使胎盘创面直径从20 cm缩小至7~8 cm，子宫胎盘剥离面断裂的动静脉受到压迫闭合，加上胎盘剥离后子宫胎盘循环终止致绒毛间隙血流量骤减，使破裂的血管出血进一步减少。如各种原因引起的子宫收缩乏力或凝血功能障碍，造成患者产后大量出血[8]。
3.3 宫腔纱条填塞止血的机制
（1）宫腔填塞术作用机制是刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时纱布压迫胎盘剥离面而达到止血的目的[9]。（2）向宫腔填塞纱条扩张宫腔，使子宫肌层受到刺激，通过反射条件使子宫收缩达到止血效果。（3）宫腔被完全填塞后，会扩张充分，在没有张裂的前提下使宫腔内压力高于动脉压，制止或减轻动脉出血[9]。（4）填塞宫腔会使子宫内膜表面静脉受到压迫，渗血减少，制止或减轻静脉出血。（5）许多动静脉在胎盘剥离后开放，大量出血，填塞宫腔可以暂时止血，等待患者凝血功能发挥形成血栓。（6）剖宫产术中直视下将消毒的特制纱条按顺序填塞于宫腔，上段和下段分别塞满，不留空隙，24 h后取出[10]。剖宫产术中，可以通过宫腔纱条填塞术治疗由宫缩乏力引起的产后出血，不仅可以延长抢救时间，而且还可以保护患者的生育机能。
3.4 宫腔纱条填塞术临床效果
该研究中17例系宫缩乏力性出血、16例胎盘植入剥离面出血采用宫腔纱条填塞术均获成功。术后持续应用缩宫素促进子宫收缩，无宫底高度升高、阴道流血少，生命体征正常。36例纱条取出无困难，观察30 min，宫缩良好，阴道出血少，送回病房。该组3例凶险性前置胎盘经宫腔填塞纱条等治疗后2例获成功，另1例系34岁凶险穿透性前置胎盘子宫下段组织薄而脆部分缺损、子宫切口对合不良，故纱条填塞不紧以致于术后因持续少量出血不止转至综合医院，子宫动脉栓塞术仍无效最终子宫切除术。该病例提示我们因局部组织病变等客观因素影响填塞手段时，且已有子女，应当机立断行子宫切除术。术后无感染产妇，提示充分应用抗生素，术后静脉滴注足量广谱抗生素可以有效预防感染。
通过临床应用，该研究认为选用较宽厚纱条、手术操作者动作迅速不留死腔、减少填塞过程中的出血系决定其预后的关键，该组36例均为高年资主治以上妇产科医生操作。术后取纱条无困难，无宫腔隐匿出血，术后为了防止感染，给患者静脉点滴大量的抗生素，只有1例出现病发症，随访子宫复旧正常。因此该方法是控制剖宫产术中宫缩乏力胎盘剥离面出血的应急处理有效手段，减少了子宫切除机会，最大程度地减少损伤，对术后月经及再次分娩无影响，减轻了病人的经济负担，具有实用价值高、保护子宫及其功能、操作简单方便与安全实用等优点，并且此方法简单好掌握，不需要特殊设备，可以推广至基层地区。
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（收稿日期：2014-09-21）