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1.长春市中医院心内科，吉林长春 130000；2.吉林大学白求恩第二临床医院骨科，吉林长春 130000
[摘要] 目的 观察痰浊壅塞型冠心病患者服用加味瓜蒌薤白半夏汤后血脂、血浆同型半胱氨酸（HCY）等的变化。方法 将2011年6月—2012年4月在该院门诊及住院病人60例随机分为对照组与治疗组,每组30例，对照组采取西医进行常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加服加味瓜蒌薤白半夏汤，两组疗程均为4周。其中对照组30例，治疗组30例。进行比较治疗前后两组疾病疗效、心电图变化、血脂及血浆同型半胱氨酸的变化等，观察加味瓜蒌薤白半夏汤对痰浊壅塞证型冠心病病治疗效果及对血脂、血浆同型半胱氨酸的影响等。 结果 经治疗4周后，治疗组血浆同型半胱氨酸为（12.48±7.6712） mmol/L。对照组治疗后血浆同型半胱氨酸为（16.28±10.2612） mmol/L。血浆同型半胱氨酸治疗组改善明显优于对照组(P＜0.05)。 结论 加味瓜萎薤白半夏汤能改善痰浊壅塞型冠心病患者症状、改善心电图，并能降低高HCY及高血脂，推测可以有效改善动脉硬化。
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关键词 加味瓜蒌薤白半夏汤;冠心病;痰浊壅塞证; 血脂；血浆同型半胱氨酸
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０159-02
冠状动脉粥样硬化性心脏病（又称冠心病），是指因冠状动脉狭窄、供血不足而导致的心肌机能障碍和（或)器质性病变，是心血管系统中比较普遍的疾病，严重危害人类健康。其具有发病率高，死亡率高的特点。我国是冠心病的高发国家，且逐渐随着现代社会生活方式、饮食习惯、生活节奏、工作压力及环境污染等因素影响，呈增长的趋势。因此对心血管疾病的早期诊断、早期治疗乃至预防一直是临床医学面临的重大课题。近几年研究显示,血浆同型半胱氨酸水平升高可以造成冠脉病变的发生,它与冠脉病变积分有密切的关系,是导致急性心肌梗死发生的主要原因[1]。中医研究认为,冠心病痰浊与高同型半胱氨酸(Hcy)水平有关,诊断冠心病痰证的主要依据是Hcy升高[2]。该组选择2011年6月—2012年4月研究结果显示在临床中运用中药汤剂加味瓜蒌薤白半夏汤能够明显改善冠心病的临床症状,可以降低心血管疾病的发生率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择该院门诊及住院患者60例，符合纳入标准的。随机分为治疗组30例,对照组30例。治疗组30例，其中男17例，女13例；平均年龄（63.1±9.8）岁；平均病程（5.47±1.72）年；对照组30例，其中男18例，女12例；平均年龄（62.1±9.3）岁；平均病程（5.41±1.65）年，说明两组在一般资料上差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
对照组按照西医常规治疗，包括：硝酸异山梨醇酯片（产品批准文号：国药准字H21022433）用法用量；心绞痛急性发作：舌下含服每次5 mg；阿司匹林肠溶片（产品批准文号：国药准字H34021217）用法：口服。每天100~200 mg；马来酸依那普利片（产品批准文号：国药准字H20066383）剂量为每日5～10 mg，分1～2次口服。治疗组在对照组治疗基础上加用加味瓜蒌薤白半夏汤（组成：薤白15 g、瓜萎15 g、半夏10 g、神曲10 g、山楂10 g，茯苓15 g、陈皮、石菖蒲、炙甘草各6 g）。水煎服每次200 mL，每日2次，早晚餐后0.5 h温服。两组治疗疗程均为4周。
1.3 观察项目
（1）一般检查项目，治疗前后的血、尿、肝、肾功能，注意其他不良反应。（2）心电图变化：心电图采用 Marquette 12 导联同步心电图，于初诊及治疗 4 周后各记录 1 次。（3）同型半胱氨酸、血脂：治疗前后各空腹检测 1 次。
1.4 检测方法
空腹抽取静脉凝固血3 mL，分离血清，存放于- 20℃冰箱中保存备用。血浆同型半胱氨酸检测采用酶联免疫法测定。血脂：采用全自动生化分析仪，以酶法测定血清总胆固醇(TC)，甘油三酯( TG)，直接法测定高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，由公式计算出低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平[LDL-C= (TC一HDL-C-TG) /2.2]
1.5 疗效判断标准
中医证候量化记分，治疗前及治疗后观察记录 1 次。中医证候疗效根据积分法实行，即(治疗前一治疗后)/治疗后积分；显效:证候全部消失，积分为0，治疗前后积分之差>70%；有效，积分之差30%~70%；无效，积分之差<30%[3]。
1.6 统计方法
应用spss17.0软件完成数据处理，计量资料用（x±s）表示，对两组数据计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 血脂水平比较
治疗前治疗组和对照组比较TC、TG、LDL-C各项值差异无统计学意义，t=2.69，P值为0.072。(P ＞0.05)；治疗后治疗组和对照组比较TC、TG、LDL-C各项值差异无统计学意义(t=3.05，P 值为0.063。P ＞0. 05)；治疗组TC、TG、LDL-C各项值治疗前与治疗后比较，t=6.23，P 值为0.001。差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组TC、TG、LDL-C各项值治疗前与治疗后比较，t=5.83，P 值为0.001。差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
2.2 两组血浆同型半胱氨酸水平比较
治疗组治疗前后。t=5.17，P值为0.001。P＜0.05差异有统计学意义;对照组治疗前后,t=1.98，P=0.06,P＞0.05差异无统计学意义；各组病例数为30例。治疗组治疗前后显著优于对照组，差异有统计学意义。见表2。
3 讨论
近年研究表明，高脂血症，特别是高 LDL-C，是形成粥样斑块的重要原因，是早期血脂进入血管内皮下，导致动脉粥样硬化的现象，由于血流不畅沉积在斑块内的脂质形成脂质池，是形成坏死核心，在纤维帽破裂后溢出，造成了凝血和血栓的形成现象。王九林等有关专家提出机体津液代谢及水谷精微的双重障碍是总病机，痰浊证的生化基础是血清脂类异常造成的。研究显示:血清甘油三酯、低密度脂蛋白、总胆固醇升高，是痰浊的生化物质基础与主要特征。机体的增生性病变与非炎性退行性、肿瘤、动脉粥样硬化和血胆固醇增高等，都属于痰病的范畴[4]。
同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸的代谢产物，其水平的增高可导致血管内皮细胞直接或间接损害，发生胆固醇在血管壁的沉积现象，造成了动脉粥样硬化的产生机会[5]。多次临床实验结果已显示，心脑血管疾病的一个非常重要的危险因素是Hcy。有关学者观察发现高半胱氨酸尿症的病人早期就发生全身性的血栓与动脉粥样硬化形成后，首先提出了“半胱氨酸致动脉粥样硬化假说”[6]。依据多次研究显示，若体内Hcy代谢紊乱，浓度升高，可与低密度脂蛋自形成复合体，之后被巨噬细胞吞噬，造成了堆积动脉粥样硬化斑块上的泡沫细胞。可发生动脉壁糖蛋自的纤维化结构，加速炎症吞噬，出现斑块。并通过加速内皮的产生和抑制一氧化氮合成一氧化氮合酶，从而造成血管的舒缩现象。除此之外，高Hcy可直接导致血管功能异常与血管内皮细胞损伤，加速血小板的激活，可以发生内皮细胞功能障碍，最终冠状动脉发生严重的病变[7]。
瓜蒌薤白半夏汤出自《金匾要略》，我们运用具有宣痹通阳，豁痰开结功效的加味瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹患者。方中薤白为君药，功效通阳散结，行气导滞；瓜蒌为臣药，性寒味甘微苦，归肺、胃、大肠经，开胸涤痰散结；茯苓甘淡渗湿，治生痰之源;半夏辛温而燥，化已成之痰，两药相伍，有健脾祛湿，化痰和胃之功。石菖蒲辛，温，归心、胃经，开窍宁神，化湿和胃。陈皮辛、苦、温，归脾、肺经，理气调中，燥湿化痰。甘草为使，益气补中，祛痰，缓急止痛，兼能调和诸药。诸药配伍，共奏宣痹通阳，豁痰开结之功效。现代药理学研究：薤白具有降低血清过氧化脂质、动脉脂质斑块、血脂，抑制血小板的释放与聚集功能；瓜蒌:祛痰，抑制血小板聚集作用。陈皮:具有抗动脉粥样硬化、清除氧自由基、抗氧化的作用。石菖蒲:能抑制血小板聚集，抑制血小板血栓，纤维蛋白血栓的形成。结果经治疗4周后显示，治疗组血浆同型半胱氨酸为(12.48±7.6712) mmol/L。对照组治疗后血浆同型半胱氨酸为(16.28±10.2612) mmol/L。有关资料介绍一般采用西药治疗前血浆同型半胱氨酸为18±11.1 mmol/L；治疗后血浆同型半胱氨酸为(16.5±11.15) mmol/L[8]。该组血浆同型半胱氨酸治疗组改善明显优于对照组 (P＜0.05)该研究表明加味瓜蒌薤白半夏汤不仅能改善冠心病患者（痰浊壅塞证）症状，改善心电图，减轻其复发，并且同时能降低高HCY及高血脂，推测可以有效改善动脉硬化。
总之,中医学认为冠心病病位在心、脾胃、肾等脏腑,先天禀赋不足、后天精微物质的缺乏是基本的发病原因,痰瘀交阻是其病机关键所在。痰浊阻滞血气的运行,很容易发生血瘀;血瘀阻滞可以导致津液停蓄化而为痰。痰瘀相互搏结会发生Hcy在体内蓄积,发生类似动脉粥样硬化的病变、高Hcy血症、高脂血症，导致冠心病、中风等诸病的发生。中医采取活血祛瘀、化痰降浊法治疗高脂血症与高Hcy血症，疗效比较显著,这充分说明中药在治疗冠心病方面前景广阔。但纵观目前研究现状,我们要努力使加味瓜蒌薤白半夏汤的应用指征更具有科学性和先进性。还要加强科研设计的严谨性,并结合相关科学理论与数理统计分析,深入对加味瓜蒌薤白半夏汤防治心血管疾病研究,使其更严谨,更科学化。
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参考文献
[1] 朱庆军，张文举，谭操杰.瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减治疗痰浊闭阻型胸痹63例[J].中医临床研究，2013，5(22)：58-59.
[2] 范新霞.瓜蒌薤白半夏汤加味治疗痰浊壅塞气滞血瘀型冠心病慢性心力衰竭31例[J].河南中医，2012, 32(9)：1122-1123.
[3] 李明海，杨铭.瓜蒌薤白半夏汤加味治疗不稳定型心绞痛的临床观察[J].中国中医药咨讯， 2012,4(1)：152.
[4] 李伟，顾健霞.慢性心力衰竭中医治疗进展[J].实用中医药杂志，2013， 29(3)：229-230.
[5] 陈良友，林海丽.冠心病患者C反应蛋白、血同型半胱氨酸检测的临床意义[J].中国医药导报，2013, 10(15)：129-131.
[6] 覃菊华.加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病合并高血压的疗效观察[J].中国保健营养，2013(8).
[7] 王正忠.瓜蒌薤白半夏汤加味治疗冠心病心绞痛68例[J].光明中医，2012,27(5)：927-928
[8] 司金侠，殷子杰.瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病不稳定型心绞痛临床研究[J].中医学报，2012,27(9)：1101-1102.
（收稿日期：2014-09-20）