刘 锐 谭秋娴 赖日辉 徐祥浓 缪碧丽 严金柱 潘光标 张锦兰 林卡佳
广东医学院附属英德医院内分泌科，广东清远 513000
[摘要] 目的 评估空腹血糖（FPG）和糖化血清白蛋白（GA）在筛查糖调节受损（IGR）中的应用价值。 方法 选取2013年4月—2014年4月在该院体检中心行健康体检的20岁以上成年人869例作为研究对象，男633名，女236名，平均42.95±12.3岁，受检者空腹10 h测定空腹血糖及糖化血清白蛋白。FPG≥6.1且<7.0 mmol/l或GA>18.5％行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行确诊。结果 按照1999年WHO的DM诊断标准，该研究人群DM、IGR和正常糖调节者（NGR）分别为35例、19例、815例。通过绘制ROC曲线，FPG与诊断为IGR相关的临界点为6.31 mmol/L，敏感性和特异性分别为68.2%和99.3%，曲线下面积0.294（95%CI0.087～0.501），阳性似然比96.3，阴性似然比0.32；GA与诊断为IGR相关的临界点为11.9%，敏感性和特异性分别为73.1% 和38.9%，曲线下面积为0.737（95%CI0.469～1.0），阳性似然比1.196，阴性似然比0.692。当筛查IGR时，AUC的结果为GA=11.9(0.737) > FPG=6.31(0.294)，提示GA的筛查准确度较高。联合试验可以提高筛查效率，系列试验即FPG≥6.31且GA大于11.9%同时符合为阳性，得出灵敏度为94.1%，比单纯采用FPG≥6.31 mmol/L筛查糖调节受损提高筛查效率38%，而特异度无明显差异。结论 空腹血糖联合糖化血清白蛋白筛查糖调节受损有较高的灵敏度、特异度，6.31 mmol/L<FPG<7.0 mmol/L且GA>11.9%时应进一步行OGTT了解2hPG，以明确有无IGR。
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关键词 空腹血糖；糖化血清白蛋白；口服葡萄糖耐量试验；糖调节受损
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０171-02
多个健康组织均推荐进行糖尿病筛查，筛查能够早期发现糖尿病并及时治疗，延缓病程发展，减少并发症发生，改善健康状况[1-2]。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是诊断糖耐量受损（IGT）和糖尿病（DM）的金标准，但此法较为繁琐，重复性差，不适合大规模人群的筛查。许多研究显示,单纯采用空腹血糖( FPG) 筛查DM，可能会使相当一部分仅糖负荷后2h血糖(2hPG)水平≥11.1 mmol/L的DM患者漏诊[3]。
糖化血清白蛋白（GA）检测是在糖化血清蛋白基础上对GA进行的定量测定，是利用血清糖化的白蛋白与血清白蛋白的百分比来表示GA的水平，去除了血清白蛋白水平对检测结果的影响，较糖化血清蛋白更精确[4]。最近国内有糖化血清白蛋白检测在糖调节受损及新诊断糖尿病人群中应用的报道，但样本量不大，重点非用于2型糖尿病的筛查。研究者对2013年4月—2014年4月在该院体检中心行健康体检的20岁以上成年人869名受检者进行了FPG和GA检查，以评估FPG和GA在筛查DM及IGR中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院体检中心行健康体检的20岁以上成年人作为研究对象，排除肝、肾、结缔组织病（如肾病综合征、肝硬化）、甲状腺功能异常和其他内分泌代谢疾病，无急性感染等应激情况，共入选869例，男633名，女236名，平均42.95±12.3岁，既往未进行过OGTT检查，未诊断过DM或IGT，未进行饮食控制及降糖药物治疗。受检前患者维持正常的饮食。
1.2 方法
受检者空腹10h测定空腹血糖及糖化血清白蛋白。FPG≥6.1且<7.0 mmol/l或GA>18.5％行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行确诊。对筛查资料进行收集和统计，建立糖尿病筛查数据库。血糖化验采用葡萄糖氧化酶法，糖化血清白蛋白试剂为液态化学酶试剂。
1.3 观察指标
临床观察FPG、2hpG、OGTT2h 血糖、0 h、空腹血糖、口服葡萄糖后2 h血糖等指标。
1.3 评价标准
诊断标准：糖尿病的诊断标准根据WHO诊断标准(1999)，FPG<5.6 mmol/L或2 hpG<7.8 mmol/L排除糖尿病；OGTT2h 血糖≥7.8 mol/L但<11.1 mol/L为糖耐量减退(IGT)，Oh>6.1 mmol/L而＜7.0 mmol/L为空腹血糖受损（IFG），IFG和IGT统称糖调节受损。空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L，确诊为糖尿病。无明显糖尿病症状者需要改日重复化验。
1.4 统计方法
计量资料以（x±s)表示，组间比较用t分析，率的比较用χ2检验。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）获得FPG和GA与IGR诊断相关的最佳临界点。用spss19.0统计软件计算ROC曲线各点数据、绘制ROC曲线。采用联合试验方法进行比较空腹血糖、糖化血清白蛋白和两者联合检测在糖调节受损检出率与阳性检出率之比（包括空腹血糖检查阳性率、糖化血清白蛋白阳性率及两者联合检查阳性率），空腹血糖、糖化血清白蛋白和两者联合检测与口服葡萄糖耐量试验（OGTT）综合评定。
2 结果
2.1 该研究人群临床和实验室资料
按1999年WHO诊断标准，首次空腹血糖6.1≤FPG<7.0 mmol/L者34例，诊断为IGR有19例，6例为糖调节正常者；但有9人OGTT 2 hPG≥11.1 mmol/L，确诊为DM。
2.2 FPG、GA与诊断为IGR相关的临界点
通过绘制ROC曲线，FPG与诊断为IGR相关的临界点为6.31 mmol/L，敏感性和特异性分别为68.2%和99.3%，曲线下面积0.294（95%CI0.087～0.501），阳性似然比96.3，阴性似然比0.32；GA与诊断为IGR相关的临界点为11.9%，敏感性和特异性分别为73.1% 和38.9%，曲线下面积为0.737（95%CI0.469～1.0），阳性似然比1.196，阴性似然比0.692（图1、图2）。
2.3 FPG，GA筛查IGR效果的比较，以及与联合试验筛查效果的比较
两种筛查方法相比,AUC面积最大提示筛查效果最好，如表1所示。当筛查IGR时，AUC的结果为GA=11.9(0.737) > FPG=6.31(0.294)，提示GA的筛查准确度较高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。联合试验可以提高筛查效率，如表1所示。当两种方法联合的时候灵敏度和特异度可以得到一定的提高。
3 讨论
3.1 FPG在筛查IGR中的价值
该研究中，以FPG≥6.31 mmol/L检出IGR的灵敏度为68.2%，漏诊率为31.8%。采用ROC曲线，提示FPG≥6.31 mmol/L时应进一步行OGTT明确诊断。
3.2 GA在诊断IGR中的价值
GA与受检者近2～3周的平均血糖水平相关，重复性好，是监测血糖控制情况的指标之一，与OGTT相比，测定GA更为方便。GA作为新的监测方法，至今尚未实施标准化的检测方法及质控。周健等采用全国10个中心的协作研究，测定了380例正常体重、正常糖调节者的GA水平，推荐10.8％～17.1％作为中国人GA的正常参考值[5]。唐峻岭等研究显示GA>18.5%在IGR及DM中检出率分别为18.18%及53.45%，GA水平在NGR、IGR、糖尿病3组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0．01)[6]。该研究目标人群为既往无糖尿病的社区人群，单独采用GA≥11.9%判断IGR状态的敏感性和特异性分别为73.1% 和38.9%，其ROC曲线下面积高于FPG的ROC曲线下面积，提示用GA筛查IGR优于FPG。根据临床实践，检验项目的诊断性能指标阳性似然比（LR+）>10 时可纳入疾病诊断，反之，阴性似然比（LR-）<0.1 时可用于排除疾病诊断。可见单用GA或者联合1均LR+<10，故不宜用于诊断IGR。
3.3 联合试验在诊断IGR中的价值
由AUC面积可见GA筛查IGR优于FPG，但是GA>11.9筛查IGR存在26.9%漏诊率。为了进一步提高筛查效果，该研究采用联合试验，分别采用平行试验和系列试验，系列试验即FPG≥6.31且GA大于11.9%同时符合为阳性，得出灵敏度为94.1%，比单纯采用FPG≥6.31 mmol/L筛查糖尿病提高筛查效率38%，而特异度无明显差异。单纯采用GA>11.9%作为诊断切点时漏诊率为26.9%，而采用系列试验后漏诊率降低了78.1%。
该研究提示，FPG≥6.31且GA大于11.9%同时符合时诊断灵敏度较高，Youden指数最大，误诊率与漏诊率之和最小，筛查效果最好。因此，当FPG在6.31 mmol/L以上且GA在11.9%以上时应进一步行OGTT，以明确有无IGR。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-10）