李春龙 姚立正 李文会 朱 军 王学俊
东南大学附属盐城市第三人民医院介入科,江苏省城 224001
[摘要] 目的 回顾CT引导下同轴活检肺部病变，分析活检确诊率及并发症情况。方法 回顾2011年7月—2014年6月间共178例经皮肺穿刺活检术，分析诊断成功率、病理学结果及气胸、出血等并发症发生率。 结果 本组病例中，行1次穿刺176例（98.9%），行2次穿刺2例（1.1%）；明确病理诊断共170例（95.5%），其余8例（4.5%）结果为坏死组织或肺组织。并发症包括气胸35例（19.7%），行胸腔闭式引流6例（3.4%）；出血23例（12.9%）；血气胸2例（1.1%），其中1例行予输血及胸腔闭塞引流，另外1例行外科手术止血；无死亡病例。结论 CT引导下肺穿刺活检操作简单、准确性高，应注重技术细节，进一步提高安全性。
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关键词 CT引导；经皮肺穿刺活检术；并发症
[中图分类号] R72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０173-02
目前，肺内病变的良恶性难以完全依靠影像手段明确，放化疗前需取得病理学分析资料，需要行肺活检术。CT引导下经皮肺穿刺活检能取得足够病灶组织，在临床上应用广泛。但也存在一定并发症[1]。为评价CT引导下经皮肺穿刺活检术成功率及安全性，回顾分析2011年7月—2014年6月间，行CT引导下经皮肺穿刺活检的资料，将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该科行经皮肺穿刺活检术共178例，男性105例，女性73例，年龄28~81岁，平均（61.2±8.5）岁。共行180次活检，有2例行2次活检，均成功取材；穿刺病灶直径1.0~12.0 cm，平均（4.3±1.6） cm；穿刺组织2~4条，平均（2.8±0.7）条；穿刺病灶位于右肺上叶29例，右中叶12例，右肺下叶43例，右肺门13例，右侧胸壁5例，左肺上叶22例，左肺下叶38例，左肺门12例，左侧胸壁4例。其中39人合并肺气肿病史。
1.2 仪器设备
CT全身扫描仪（64排螺旋CT）、18G活检枪及配套17G同轴套管针。
1.3 操作方法
术前均行胸部CT扫描，明确肺部病灶的部位、大小、毗邻关系等情况，并行血常规、凝血系列等排除凝血功能异常；术前，根据病灶位置及设定穿刺路径确定患者体位，如仰卧位、俯卧位、左侧卧位或右侧卧位，再选定最佳穿刺层面，以避开肋骨、血管、肺大泡等；活检时，用CT坐标尺确定穿刺点并作标记，按设定穿刺角度和深度，用17G套管针从标记处穿刺病灶，待再次扫描确认套管针准确位置后，用18G活检枪切割组织（长度1.3 cm、2.3 cm、3.3 cm），一般取2~4条，予10%甲醛固定并送检。术后再次复查CT，观察有无出血、气胸等并发症。
1.4 统计方法
采用spss 11.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s)表示，计数资料用百分率（%）表示。
2 结果
2.1 穿刺及病理结果
本组病例中，行1次穿刺176例（98.9%），行2次穿刺2例（1.1%）；明确病理诊断共170例（95.5%），其余8例（4.5%）结果为坏死组织或肺组织，并拒绝再次活检。其中腺癌75例，鳞癌46例，小细胞肺癌22例，肺泡癌2例，可见核大异型细胞但未能分型5例，肺结核5例，感染7例（其中真菌感染1例），炎性假瘤8例。穿刺活检总确诊率为95.5%。
2.2 并发症
本组并发症主要是气胸和出血。气胸共发生35例（19.7%），其中29例为少量气胸，肺压缩小于25%，予以吸氧，余未行特殊处理，一周后复查气胸自行吸收；6例（3.4%）分别在术中及术后24小时内出现严重气胸，肺压缩均大于50%，均行闭式引流，约一周后气胸吸收。出血共发生23例（12.9%），1例咯血200 ml，余均为少量出血（出血量均小于50 ml），经保守治疗后出血停止。血气胸2例（1.1%），其中1例行止血、输血及胸腔闭塞引流，另外1例行闭塞胸腔时，发现进行性血胸，行外科手术治疗。无穿刺相关死亡病例。
3 讨论
临床上，肺部病变活检方式包括纤维支气管镜、X线透视或CT引导、超声支气管镜（EBUS）、纵膈镜以及开胸活检等。纤维支气管镜对肺部外周组织取材成功率低，支气管镜外的病变为其检查“盲区”，且取材较少，阳性率相对较低；超声支气管镜利用支气管镜前端超声设备，在实时超声引导下行支气管针吸活检术，由于设备的限制不能普及；纵膈镜及开胸活检创伤大，一般只用于疑难病例；X线透视或CT引导下经皮肺穿刺活检操作简单，病灶定位准确性高，活检阳性率达88.0%~96.2%[2-3]，且由于设备普及而应用广泛。CT由于能精确定位，比X线透视更具有优势。本组病例采用CT作为引导方式，活检确诊率达95.5%，并且所取得组织量可进一步作免疫组化检查。但是，经皮穿刺活检毕竟有一定创伤，保持准确率的同时，应尽可能提高安全性。
经皮肺穿刺活检最常见的并发症是气胸和出血。本组病例气胸发生率为19.7%，需行闭式引流仅占3.4%。文献[4-5]报道，气胸发生率为8%~61%。钟涛等[6]指出，气胸的发生率与合并慢性肺阻塞性疾病、病灶与胸壁的距离、穿刺针停留时间及病灶直径有关。还与术者穿刺技术[7]、穿刺次数及患者的配合程度等相关。穿刺后出血表现为肺穿刺术后患者有新发咯血或者术中CT发现穿刺灶周围或穿刺道有高密度影（图a-b），出血发生率为0.2%~30%[8-9]。术中咯血造成患者恐惧难以配合，病灶周围肺泡出血使病灶显示不清晰，是活检术失败的主要原因。
经皮穿刺活检是肺部疾病诊断与鉴别诊断的重要方法，临床操作中尽量提高阳性率，减少并发症的发生，我们有以下经验与教训：①术前常规行胸部增强CT[10-12]，了解肿瘤血供情况，特别排除血管畸形、肺隔离症等。肺部大肿块，中间有坏死，需穿刺肿块边缘。肺门部肿块常合并肺不张，尽量避免穿刺；②术前患者心理辅导，消除紧张情绪和恐惧心理，训练患者呼吸和屏气动作，减少气胸的发生；③熟练掌握穿刺技术，选好穿刺角度以避开肺大泡、大血管等，并减少经过胸膜面的穿刺次数；④术中复查CT如发现少量气胸，予以吸氧，并密切观察病情，复查胸片；⑤对于穿刺路径邻近血管或难以避开血管的病例，可提前应用垂体后叶素，穿刺时针尖位于病灶内再活检。
综上所述，CT引导下经皮肺穿刺活检操作简单、准确性高，应注重技术细节，进一步提高安全性。
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（收稿日期：2014-08-21）