刘衬云 黄德辉 谢海辉 张 曙 胡笑明 何炳华 刘炯林
广东省东莞市人民医院麻醉科，广东东莞 523059
[摘要] 目的 探讨控制性低中心静脉压（CLCVP）对肝叶切除术患者血流动力学及凝血功能的影响。方法 选取该院肝胆外科2012年1月—2013年12月接收的98例行择期肝叶切除术患者为研究对象，按照入院顺序随机分为对照组（n=49）和LCVP组（n=49）。对照组患者整个手术过程中维持CVP在6~12 cmH2O；LCVP组患者在肝实质离断过程中，运用控制输液等方法维持CVP在0~5 cmH2O。分别于麻醉诱导前（T0）、开始肝切时（T1）、肝切完成时（T2）、术毕（T3），监测并比较两组患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、右心房压（RAP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔压（PCWP）、心输出量（CO）等血流动力学指标及凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）等凝血功能指标。结果 两组患者MAP、MPAP、PCWP、PCWP值呈现逐渐下降趋势，而后于T3时出现反射性的升高；HR、RAP呈现逐渐升高趋势，而后于T3时出现反射性的降低。组间比较，T1 ~T3时，对照组HR、RAP显著高于LCVP组（P<0.05），MAP、MPAP、PCWP、PCWP显著低于LCVP组（P<0.05）。LCVP组各血流动力学指标均一直维持在正常范围内。组内比较，两组患者PT 、FIB、CR、PF均呈现逐渐下降趋势，而后于T3时出现反射性的升高。组间比较，T1、T2时，LCVP组PT 、CR 显著高于对照组（P<0.05）；T3时LCVP组PF显著高于对照组 （P<0.05）。结论 对于行肝叶切除术的患者，CLCVP能够维持血流动力学的稳定，对凝血功能有正向意义，值得在临床上推广应用。
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关键词 控制性低中心静脉压；肝叶切除术；血流动力学；凝血功能
[中图分类号] R614[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０086-03
[基金项目] 控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者凝血和血小板功能的影响。广东省东莞市科学技术局。项目编号（2010105150025）。
[作者简介] 刘衬云 （1979.11-），女，广东东莞人，本科，主治医师，研究方向：胸科麻醉为主，各科麻醉同时开展。
肝叶切除手术是临床上常用的手术方法，但是其术中创伤大，并且由于肝脏的血管分布复杂，导致肝静脉和下腔静脉容易受到损伤出血，而肝脏对缺血、缺氧极为敏感，导致患者预后极差。控制性低中心静脉压（CLCVP） 通过应用体位、药物、限制输液等措施，可以有效减少术中失血量和降低输血次数，避免并发症发生，改善预后，被广泛应用于肝叶切除术[1-3]。但是临床上对于其对患者血流动力学及凝血功能的影响研究报道较少，该研究选取该院肝胆外科2012年1月—2013年12月接收的98例行择期肝叶切除术患者，对此进行研究，为其临床应用提供依据。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院肝胆外科接收的98例行择期肝叶切除术患者为研究对象，按照入院顺序随机分为对照组（n=49）和LCVP组（n=49）。所有患者均知情同意，并签署知情同意书，均排除术前服用影响植物神经系统药物和使用血液制品的患者，合并有贫血、糖尿病、高血压、凝血功能异常、心肺功能异常患者。对照组男性31例，女性18例；肝脏恶性肿瘤25例，肝血管瘤24例；平均年龄（46.7±15.2）岁；平均手术时间（198.6±56.1）min。观察组男性29例，女性20例；肝脏恶性肿瘤27例，肝血管瘤22例；平均年龄（47.4±14.8）岁；平均手术时间（203.9±52.7）min。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
两组患者入室后，均选择静吸复合气管插管全身麻醉，依次静推咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、异丙酚1 mg/kg和爱可松0.5 mg/kg。麻醉诱导后行机械控制通气，并间断静注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入异氟醚进行麻醉维持。对照组患者术中常规输入乳酸林格氏液5~10 mL/kg，整个手术过程中维持CVP在6~12 cmH2O。LCVP组患者在肝实质离断过程中，运用体位、药物、限制输液等方法维持CVP在0~5 cmH2O；创面止血完成前将CVP升至>5 cmH2O；关腹前使CVP恢复到6~12 cmH2O[4-5]。
1.3观察指标检测方法
分别于麻醉诱导前（T0）、开始肝切时（T1）、肝切完成时（T2）、术毕（T3），监测并比较两组患者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、右心房压（right atrial pressure，RAP）、平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure，MPAP）、肺动脉楔压（pulmonary wedge pressure，PCWP）、心输出量（cardiac output，CO）变化。在不同时间点，采集所有患者挠动脉血3~5 mL，肝素抗凝，4℃3000 r/min离心，检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血速率（Clot rate，CR）及血小板功能（platelet functions，PF）。
1.5统计方法
所有数据均以spss17.0软件进行分析，计数资料以率或构成比表示，行χ2检验，计量资料行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者血流动力学改变
组内比较，两组患者MAP、MPAP、PCWP、PCWP值均呈现逐渐下降趋势，而后于T3时出现反射性的升高。HR、RAP呈现逐渐升高趋势，而后于T3时出现反射性的降低。组间比较，T1~T3时，对照组HR、RAP显著高于LCVP组（P<0.05），MAP、MPAP、PCWP、PCWP显著低于LCVP组（P<0.05）。LCVP组各血流动力学指标均一直维持在正常范围内。见表1。
2.2两组患者凝血指标改变
组内比较，两组患者PT 、FIB、CR、PF均呈现逐渐下降趋势，而后于T3时出现反射性的升高。组间比较，T1、T2时，LCVP组PT、CR 显著高于对照组（P<0.05）；T3时LCVP组PF显著高于对照组 （P<0.05）。见表2。
3讨论
对于行肝叶切除术的患者，由于高龄、麻醉药物使用、手术持续时间较长及低心排出量等因素，容易导致钙代谢、血管活性物质等的异常，进而诱发围手术期的急性肾功能衰竭[6]，因此，围术期肾功能保护一直是学者们关注的重要课题。近年来，CLCVP由于可以显著地减少术中出血量和手术时间，常被用于辅助肝叶切除术，保护肾功能，但是有文献报道，其采用的限制液体输入、麻醉药物等措施会影响血流动力学的稳定，并对凝血功能产生影响[7]。
在手术过程中，肝内血管尤其是肝静脉和下腔静脉均可能受到损伤而致出血，均会导致血流动力学指标和凝血功能指标，如MAP、MPAP等的降低，HR、RAP的升高，而手术完成时两组患者均适当补充了术前禁食所欠缺的生理需要量，进而出现血流动力学指标或者凝血指标的回升（或者回落），与文献报道相一致[8]。该研究结果显示，LCVP组HR、RAP在整个手术过程中显著低于对照组（P<0.05），MAP、MPAP等显著高于对照组（P<0.05），且其各血流动力学指标均一直维持在正常范围内，考虑是由于采用麻醉药物、小剂量的硝酸甘油，使得血管平滑肌松弛、阻力血管及容量血管扩张，进一步证实了控制性降低中心静脉压能够维持血流动力学的稳定，而且低剂量硝酸甘油在改善心脏功能的同时，并不会对小动脉、心率和动脉血压产生较大影响。此外，LCVP组PT、CR 在肝切完成之前显著高于对照组（P<0.05），并且其PF在手术完成时显著高于对照组（P<0.05），表明控制性低中心静脉压对改善肝叶切除手术中患者凝血功能有正向意义，考虑是由于CLCVP可以显著地减少术中出血量和手术时间，避免了凝血因子的消耗及血小板功能的破坏。有文献报道[9-10]，不同水平CLCVP对肝叶切除术患者失血量的影响不同，其中3 cmH2O可维持围术期血流动力学及减少术中失血量，并且当局麻药用于硬膜外或蛛网膜下腔麻醉时，对患者围术期血流动力学及凝血功能的影响较大，同时，有文献报道[11-12]，CLCVP对肝叶切除术患者血液流变学及肝肾功能均有较大影响，因此，对CLCVP的作用机制值得进一步研究。
综上所述，对于行肝叶切除术的患者，CLCVP能够维持血流动力学的稳定，对凝血功能有正向意义，值得在临床上推广应用。
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（收稿日期：2014-09-16）