韩鹦赢
天津市第一中心医院肾内科，天津 300190
[摘要] 在国内及国际关于肾衰竭等疾病的治疗中，高通量透析作为先进性技术具有一定的优势。为了更好的推进高通量透析的发展及为其他医学工作者提供系统的相关研究借鉴，该文将对高通量透析技术到目前为止的发展概况，其他科研工作者针对其治疗相关疾病进行的研究以及前景发展进行综合性整理。
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关键词 高通量透析；血液透析并发症；中大分子清除
[中图分类号] R45 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０189-03
血液透析从出现至今为止已经发展了90多年，在我国的应用则是从20世纪80年代开始[1]，经过多年的不断研究及发展，血液透析技术已经在全国各地普及。目前，许多治疗中心的血液透析已经开始采用治疗效果更好的高通量的血液透析。所谓高通量透析即通过高通量透析器对血液进行透析。高通量透析器是依据透析膜的通透性大小，也就是透析器超滤系数来定义的[2]。高通量指的是人工透析膜比普通透析膜有更好的水及溶质通透性，较大的膜孔能够允许较大的分子包括毒性物质通过，进入透析液中[3]。这使得高通量透析对大分子物质有较高的清除率[4-5]。与常规血液透析相比，高通量透析在减轻患者并发症，如甲状腺功能亢进、皮肤瘙痒、高磷血症、肾性骨病、肾性贫血、心血管疾病等方面有着较强的优势。近年来关于高通量透析治疗的研究很多，该文将对其进行综述。
1 应用高通量透析的临床疾病
1.1 血液透析治疗肾病症状
肾衰竭及尿毒症等肾病患者由于大部分或完全丧失了自身肾能力，无法清除血液内毒性物质，炎症物质等，要采取体外血液透析的技术协助清理血液，进行血液透析。
1.2 维持性血液透析患者的显著临床症状
血液透析不能完全代替肾的排毒能力，进行血液透析的患者有一些临床症状：皮肤瘙痒、高磷血症、肾性贫血、肾性骨病、心血管疾病等。
2 通量透析技术原理[6-7]
2.1 弥散清除溶质
即依靠透析液两侧物质浓度差进行被动扩散。弥散清除溶质有限[8] 。
2.2 对流清除溶质
与膜孔径、溶质分子量、水清楚量有关，增加水的超滤量，可以提高清除率。这是主要清除方式。
2.3 吸附清除溶质
这是清除大分子物质的主要方式，透析膜吸附大分子物质，如白细胞介素，多肽等。
3 高通量透析改善血液透析并发症的研究现状及进展
3.1 皮肤瘙痒
现代血液净化技术不断改善，患者的生存时间不断延长，生活舒适度也在不断提升，然而现在仍然存在医学技术解决不了的并发症，其中皮肤瘙痒非常常见，在维持性血液透析患者当中发病率可以达到10%~60%。
皮肤瘙痒的发病机制不完全清楚，高秀、薄天慧、赵伟在2013年采取前瞻性、自身对照研究对维持性血液透析患者的皮肤瘙痒及部分生化指标进行了探究。研究表明可能与甲状旁腺功能亢进，组胺异常分泌水平上升，体内中分子物质积累导致周围神经病变，钙磷代谢失衡及贫血等因素有关[9]。中、大分子物质已经被证明是引起尿毒症并发症的重要参与因素。高通量透析增大了透析膜孔，提高了透析膜的透水性，增加了对中分子及大分子物质的清除能力。患者经过高通量透析治疗，体内的中、小分子物质堆积明显减少，皮肤瘙痒程度减轻，表明高通量血液透析能够更好的清理去除血液中的中、大分子物质，减轻堆积影响，对于缓解患者的顽固性皮肤瘙痒有积极作用，较显著的提高了患者的生存质量。
3.2 高磷血症
磷酸盐是一种小分子物质，分子量＜500Da。人体内的磷大部分在骨骼和细胞里，大约只有1/100存在于细胞外。
透析患者存在不同程度的血磷紊乱，高磷血症是甲状腺功能亢进、肾性骨病、血管钙化的重要诱发因素。调查表明，钙磷水平上升，能够导致心血管钙化，提高心血管疾病的发病率。2014年，邵玲就等人在探讨高通量透析临床效果的研究中得出结论，高磷血症可独立诱发心血管疾病的发生发展，是重要的风险因素[10]。透析患者的血磷水平有一种反跳现象，即透析时血液中磷的含量降低，透析结束后，磷从骨骼和细胞内向外转移，这称为磷的再分布，使血磷水平再上升。但是研究表明，尽管存在血磷的反跳现象，长期高通量透析仍可以降低血磷水平，明显降低机体的磷负荷。高通量透析清除血磷的作用机制尚不清楚，推测可能是高通量透析膜是一种人工合成膜，具有较薄的厚度和较大的孔径，且孔较多，在一定程度上，减少了对流和弥散的阻力，提高了对磷的清除率，有效提高了磷的清除量。
3.3 成纤维细胞生长因子-23相关疾病
成纤维细胞生长因子-23是一种具有调磷作用的内分泌因子[11]，它由骨细胞和骨成纤维细胞分泌。国内有关于此课题的最新研究动态，刘红等人在高通量血液透析对维持性血液透析患者成纤维细胞生长因子-23的影响研究中发现，成纤维细胞生长因子-23能调节磷的重吸收和1，25二羟维生素的代谢。在慢性肾脏病早期，肾小球滤过率降低，血磷升高，引起成纤维细胞生长因子-23的水平升高。在尿毒症维持性血液透析患者体内，成纤维细胞因子-23的含量远远高于正常水平。在慢性肾脏病晚期，成纤维细胞因子-23升高意味着心血管疾病的发病率升高，两者之间呈明显的正相关，目前研究表示，成纤维细胞因子-23升高严重影响慢性肾脏病终末期患者的心血管疾病的发病率和死亡风险。
成纤维细胞生长因子-23的分子量较大，在常规血液透析中不能被清除，应用高通量血液透析，因为其较大的透析膜孔及较高的生物相容性，成纤维细胞因子-23可以透过孔隙被清除。高通量透析可以降低血液中成纤维细胞因子-23的水平，在降低维持性血液透析患者心血管疾病发病风险的同时可以减轻血管内皮的损伤。这也是高通量透析治疗肾衰竭的原理之一[12]。
3.4 心血管疾病
最近调查表明，尿毒症患者大约有50%人群死于心血管疾病，比如：心力衰竭，心肌梗死，心源性猝死，恶性心律失常等。国外关于高通量透析的研究也有很多成果，Rodrl′guez Castellanos Francisco 等人在研究终末期肾病患者的心血管疾病和血磷与高通量透析的关系时发现，维持性血液透析患者出现的高磷血症、甲状腺功能亢进及钙磷乘积上升可以引起血管钙化，提高心血管疾病的发病风险[13]。刘红等人[14]的研究表明这些心血管疾病大都会发生心脏结构及血管内皮的病理性改变。
超声心动图是评价心脏结构与功能的主要指标[15]，从尿毒症患者的超声心动图上可以看出左心室舒张末期增大，通过研究可以发现，患者的左心室心肌重量增加，即出现左心室增肥增厚现象。目前左心室肥厚普遍性存在于血液透析患者体内，探究其原因，可能是高血压、动脉硬化、血液透析造成的左心室容量负荷持续性处于超高状态所致。左心室肥厚预示着患者的心脏收缩功能减弱，增加了患者的死亡危险性。血液中的中大分子物质也有一些对心脏舒张功能起抑制作用，如白细胞介素-6会损伤心肌细胞。β2微球蛋白在心肌沉积，引起心肌淀粉样变性[16]。脂质代谢异常经常伴随终末期肾衰竭一起出现，这与心血管疾病的发生具有相关性[17]。
患者进行高通量透析可以改善心脏舒张功能，其清除中、大分子的能力可有效降低白细胞介素-6和β2微球蛋白的含量[18]，延缓心血管损伤。在国外最新研究动态中，Hyung Wook Kim等人的研究也表示高通量透析对β2微球蛋白的清除具有重要作用。Alper Azak等人研究表明高通量透析还可以降低脂质含量，改善维持性血液透析患者的生存时限,降低心血管疾病患者的死亡率[19]。
3.5 炎症
维持性血液透析患者的慢性微炎症是导致患者死亡率升高和心血管疾病发病率上升的重要因素。炎症状态是由炎症细胞因子引起[20]。在这个领域中，杨素娟关于高通量血液透析对血清CRP和β2-MG水平的影响的最新研究不仅表明β2微球蛋白是重要的致病因素，同时表明高通量透析可以提高对其的清除率。慢性炎症状态透析患者体内有高含量的β2微球蛋白[21]，不仅会引起血管淀粉样变性[22]，更会严重导致患者的死亡风险。hsCRP是炎症的重要指征，可以通过对其含量的测定判断患者体内的炎症水平。导致微炎症的因素很多，例如，常规透析不充分导致中、大炎症介质分子堆积，氧自由基增多等[23]。
血液透析代替肾功能清除体内的炎症分子是减轻炎症状态的普遍手段。Akoglu等选取50例维持性血液透析患者观察6周，结果表明，血液滤过能有效降低炎症因子水平。高通量血液透析能更好的清除炎症分子，改善维持性血液透析患者的慢性炎症状态，值得应用与推广。
3.6 肾性骨病
肾性骨病是老年维持性血液透析患者中常见的并发症[24]，其致病因素是大分子毒性物质。高通量 透析可以有效清除中、大分子物质，减轻肾性骨病的发病风险，改善患者的生活质量。
3.7 肾性贫血
肾性贫血是尿毒症患者和肾衰竭患者在血液疾病方面常见的一种病，主要是由促红细胞生成素产生不足或红细胞生成收到抑制导致的[25]。其主要致病因素是炎症反应，炎症反应可以导致促红细胞生成素降低，最终导致贫血。血液中还有一些红细胞生成抑制物，比如，淋巴细胞诱导因子等能抑制骨髓红系的分化，破坏相关识别受体，使红细胞前体对EPO的敏感性降低，最终导致红细胞生成减少。
高通量透析可以清除炎症因子，清除红细胞生成抑制物[26]，使红细胞能够正常产生，改善肾性贫血，增强患者生理机能。
4 展望
现代社会中急慢性肾病、肾衰竭、尿毒症患者大都必须依靠血液透析维持生命，而血液透析带来的并发症却给患者带来病痛，影响了患者的生活质量。经过几十年的理论发展与临床实践应用，高通量透析技术越来越成熟，关于其研究也不断推陈出新。它指明了改善维持性血液透析患者症状的发展方向，它能有有效清除中、大分子物质，纠正血脂、血磷及血钙代谢紊乱，减轻患者炎症状态，降低心血管疾病的患病风险，减轻皮肤瘙痒症状，在延长患者生存时间的基础上，明显改善患者的生活质量。与常规血液透析相比，没有特殊的设备要求，具有良好的效果及性价比，并不会给病人增加巨大的费用开支[27]，在临床治疗中值得推广与发展。
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（收稿日期：2014-09-10）