王 铮
河南省南阳市中心医院胸外科，河南南阳 473000
[摘要] 目的 分析胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的疗效及预后。 方法 随机选取2012年3月—2014年3月该院胸外科收治的120例慢性脓胸患者，依据随机数字表法将这些患者分为两组，即观察组和对照组，每组60例。给予对照组患者传统开放胸膜纤维板剥脱术，给予观察组患者闭合胸膜纤维板剥脱术。结果 观察组患者的治愈率68.3%（41/60）和治疗的总有效率100.0%（60/60）均明显比对照组58.3%（35/60）、75.0%（45/60）高（P<0.05）；观察组患者的白细胞升高、异常发热、感染发生率61.7%（37/60）、51.6%（31/60）、0均明显比对照组81.7%（49/60）、71.7%（43/60）、11.7%（7/60）低（P<0.05）。结论 胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的疗效显著，患者预后良好，值得推广。
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关键词 胸膜纤维板剥脱术；慢性脓胸；疗效；预后
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０0101-02
在慢性脓胸的治疗中，通常情况下内科治疗是无效的，需要手术治疗，胸膜纤维板剥脱术是手术治疗的其中一种术式，设计科学合理且具有令人满意的临床疗效。而在手术操作上，其又分为开放和闭合两种术式[1]。为了对两种术式的临床疗效有一个清晰的了解，该研究对2012年3月—2014年3月该院胸外科收治的120例慢性脓胸患者的临床资料进行了统计分析，探讨了胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的疗效及预后，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年3月—2014年3月该院胸外科收治的120例慢性脓胸患者，依据随机数字表法将这些患者分为两组，即观察组和对照组，每组60例。观察组患者中男性46例，女性14例，年龄在15~68岁之间，平均年龄为（32.8±13.6）岁；病程在18~28个月之间，平均病程为（23.0±4.8）个月。在病变部位方面，26例患者在左侧，30例患者在右侧，4例患者在双侧；在疾病类型方面，57例患者为局限性脓胸，3例患者为全脓胸。对照组患者中男性49例，女性11例，年龄在13~72岁之间，平均年龄为（35.1±13.8）岁；病程在19~29个月之间，平均病程为（25.0±6.6）个月。在病变部位方面，24例患者在左侧，33例患者在右侧，3例患者在双侧；在疾病类型方面，54例患者为局限性脓胸，6例患者为全脓胸。两组患者在性别、年龄、病程、病变部位、疾病类型方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
给予对照组患者传统开放胸膜纤维板剥脱术，气管插管全身麻醉。根据伤情选择体位。根据凝固性血胸的位置选择切口，一般采用后外侧切口。单纯血肿清除，切口不宜太大。先于肺表面之纤维板切一小口，找到纤维板与肺表面的间隙，用小纱布团将纤维板从肺表面上分离。较疏松部位，可用手指作钝性分离；粘连较紧时，改用锐器分离。若遇小片粘连过紧，可绕行在其四周剥离，将小纤维板残留原处。位于脊椎旁沟及前胸壁等部位的纤维板必须剥离，以利术后肺膨胀。如膈肌上的纤维板剥离困难，可不剥离，但应将覆盖肺下叶的纤维板剥除。检查肺膨胀情况及有无漏气，小的肺表面漏气不用缝合，较大的漏气应用丝线作褥式缝合。彻底止血后，冲洗胸腔，安置较粗的胸腔引流管。给予观察组患者闭合胸膜纤维板剥脱术，对患者进行双腔气管插管全身麻醉，然后让患者取患侧朝上侧卧位，切口依据常规开在后外侧。将皮肤及皮下组织、肌层切开，将一段肋骨切除，然后向肋胸膜外间隙进入。首先对肋面纤维板进行钝性分离，同时进行压迫止血，压迫止血过程中采用填塞纱垫的方法，一段时间后为遗留的点状出血止血，止血过程中运用电凝法，直到完全剥离肋面纤维板。然后有效分离纵膈面纤维板，直到将纵膈面纤维板完全剥离。之后切开壁层胸膜向胸膜腔进入，并由此开始对脓腔壁的脏层纤维板进行剥离，通常情况下分离的起点为脓腔和肺粘连最疏松的部位，这样更易向分离间隙进入，可用手指缠纱布进行钝性分离，分离平面和肺的相对关系为平行关系，用力多进行钝性分离，直到完全游离脏层纤维板。最后对膈面纤维板进行锐性分离，直到完全剥离膈面纤维板。剥离胸腔纤维板后对肺的粘连进行彻底的松解，运用保留完好的壁层胸膜对肺破损面进行有效修补，对术野出血进行彻底的控制，将多孔引流管置入其中后关胸。
1.3 疗效评定标准
如果患者的脓腔及临床症状消失，具有良好的全身状况，则评定为治愈；如果患者的临床症状基本消失，全身状况好转，形成胸内残腔但没有脓胸复发，或有瘘口留在胸壁，或带管出院，则评定为好转；如果患者的脓胸复发，临床症状没有得到有效改善，甚至有加重的迹象，或死亡，则评定为失败[2]。
1.4 统计方法
对上述数据进行统计学处理时运用spss 20.0统计学软件，用率表示计数资料，用χ2检验组间比较。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较
观察组患者的治愈率68.3%（41/60）和治疗的总有效率100.0%（60/60）均明显比对照组58.3%（35/60）、75.0%（45/60）高（P<0.05）。具体见表1。
2.2 两组患者的术后感染性指标比较
观察组患者中白细胞升高37例，异常发热31例，感染0例，分别占总数的61.7%（37/60）、51.6%（31/60）、0；对照组患者中白细胞升高49例，异常发热43例，感染7例，分别占总数的81.7%（49/60）、71.7%（43/60）、11.7%（7/60）。观察组患者的白细胞升高、异常发热、感染发生率均明显比对照组低（χ2=9.35、8.28、10.42，P=0.032、0.041、0.016均<0.05）。
3 讨论
相关医学研究表明，和传统术式相比，胸膜纤维板剥脱术下患者具有较多的术中失血量及术后24 h引流量，且具有相对较长的手术时间、术后住院时间等[3]，发生这一现象的原因可能是传统术式片状保留具有异常致密的粘连同时很难剥离的纤维板，不剥离的情况下减少了手术创面，而胸膜纤维板剥脱术更为彻底地剥除了纤维板。但是两种术式的临床技术指标之间的差异并不显著，发生这一现象的原因可能是二者具有相似的脓腔纤维板剥脱手术技巧。该研究结果表明，观察组患者的治愈率68.3%（41/60）和治疗的总有效率100.0%（60/60）均明显比对照组58.3%（35/60）、75.0%（45/60）高（P<0.05），充分说明了胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的疗效显著，能够显著提升患者的治愈率及治疗的总有效率，患者预后良好。由此可以看出，胸膜纤维板剥脱术并不是使手术难度显著增加，在慢性脓胸的治疗中，运用胸膜纤维板剥脱术是否开放脓腔的标准为临床疗效。
胸膜纤维板剥脱术由于不将脓腔切开，因此临床医师完全能够在脓腔外进行手术操作，从而促进切口数量的极大减少及胸膜腔污染发生率的显著降低。病理组织学检查表明，炎性坏死组织、细菌碎屑等共同构成了纤维板的近脓腔侧的脓腔壁最内层纤维板，而只有灶性淋巴细胞浸润存在于近胸膜侧的脓腔壁最外层纤维板上，有慢性炎症细胞浸润存在于脓腔壁中间，抗酸染色或革兰氏染色能够将最内层纤维板涂片的细菌寻找出来，而细菌并不存在于脓腔壁最外层及中间层[4]。针对这一情况，在脓腔闭合的情况下给予患者胸膜纤维板剥脱术不会对手术野造成污染，而传统术式由于将脓腔切开，极易对手术野造成污染。相关医学研究表明，在脓腔闭合情况下给予患者胸膜纤维板剥脱术能够显著降低患者的术后异常发热及白细胞异常发生率，极大缩短其持续时间，有效减少切口感染及脓胸复发的并发症等。而在脓腔开放的情况下给予患者胸膜纤维板剥脱术会极大提升患者的术后异常发热及白细胞异常发生率，且具有较长的持续时间和较多的切口感染及脓胸复发并发症等[5]。该研究结果表明，观察组患者的白细胞升高、异常发热、感染发生率61.7%（37/60）、51.6%（31/60）、0均明显比对照组81.7%（49/60）、71.7%（43/60）、11.7%（7/60）低（P<0.05），和相关医学研究结果一致，充分说明了胸膜纤维板剥脱术能够促进手术污染的减少及手术并发症发生率的显著降低，从而将患者的治愈率提升到最高限度。
在慢性脓胸的治疗中，胸膜纤维板一方面能够治愈脓胸，另一方面还能促进患者肺功能的有效改善，发生这一现象的原因主要是纤维板剥脱术将脓腔有效消灭，对感染进行了有效的控制，同时从厚厚的纤维板束缚中将膈肌、肺等有效解放了出来，进而有效恢复了膈肌、肺等的功能，最终达到有效改善患者肺功能的目的[6]。相关医学研究表明，和传统术式相比，胸膜纤维板剥脱术更为显著地改善了患者的肺功能，认为发生这一现象的原因是胸膜纤维板剥脱术更为彻底地剥除了纤维板，在剥除纤维板的过程中剥离方向为沿着纤维板，不需要将纤维板反复切开，从而极大减少了对肺的损伤，同时运用可吸收聚乙醇酸修补材料等修补肺破损面，极大减少了对肺功能的损害，因此胸膜纤维板剥除术能够促进患者肺功能的最大限度改善[7]。而传统术式片状保留具有异常致密的粘连同时很难剥离的纤维板，肺的复张受到了遗留的纤维板的极大程度限制，同时在剥除脏层纤维板的过程中需要将纤维板反复切开，这就在较大程度上增加了肺损伤，同时运用丝线缝扎肺破损面，这就进一步损害了肺膨胀受限功能，因此说传统术式无法有效改善患者的肺功能[8]。由此可以看出，在肺的功能恢复方面，胸膜纤维板剥除术比传统术式具有无比的优越性。
综上所述，在慢性脓胸的治疗中，胸膜纤维板剥除术比传统术式具有更为显著的临床效果，具有较少的手术并发症，且不会增加手术难度等。因此说明在慢性脓胸的治疗中，胸膜纤维板剥除术属于一种更为合理的手术方式，能对传统术式的不足进行有效的克服，可以作为临床的首选术式，为慢性脓胸患者带来福音。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-07）