张 琰 孙福兰
沈阳市妇婴医院 妇科门诊，辽宁沈阳 110000
[摘要] 目的 探讨宫颈液基细胞学（TCT）联合HPV检测在宫颈病变中的应用价值。方法 将2012年4月—2013年5月来该院妇科门诊就诊的5360例患者随机分为单纯TCT检测和TCT联合HPV检测两组，将筛查出异常的患者进行阴道镜下活检，通过病理诊断确诊宫颈病变。结果 TCT联合HPV组对宫颈病变的检出率为79.17%,明显高于单纯TCT组62.20%。在TCT和HPV均异常的患者中CIN II以上病例的检出率最高为64.29％。结论 应用TCT联合HPV检测方法可以提高宫颈病变的筛查率和确诊率。
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关键词 宫颈病变；宫颈液基细胞学；HPV
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）11（b）－０180-02
宫颈癌是女性生殖系统中高发病率、死亡率的恶性肿瘤之一，是危害女性健康的第二杀手，严重影响女性的身心健康，给患者、家庭乃至社会带来了沉重的负担。近年来，由于较早性生活、多个性伴侣、HPV感染、卫生意识不强、性知识普及不够、缺乏相关医学知识以及女性本身重视程度不够，我国宫颈疾病的发生有明显上升和年轻化的趋势。早筛查、早诊断、早治疗对患者的预后起到重要的作用，该研究在2012年4月—2013年5月期间采用宫颈液基细胞学（TCT）联合HPV-DNA检测，利用组织病理学诊断为金标准[1]，研究其在宫颈病变中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取来该院妇科门诊就诊的患者5360例，随机分为两组，A组 2816例，年龄25~62岁，平均年龄（40.23±10.16）岁，其中宫颈糜烂患者占62.22%，有不规则阴道出血、接触性出血或血性分泌物患者占12.11%；B组患者2544例，年龄22~67岁，平均年龄（39.74±12.39）岁，其中宫颈糜烂患者占71.42%，有不规则阴道出血、接触性出血或血性分泌物患者占16.90%。所有受检者当时均除外妊娠，24 h内无性生活，3 d内未进行引道冲洗或上药，采样时均避开月经期。
1.2 方法
A组单纯TCT检查，B组TCT联合HPV-DNA筛查，其中有一项异常（TCT报告非典型鳞状细胞病变ASCUS以上）则考虑为阳性病例，进行阴道镜下宫颈活检。
1.2.1 液基细胞学标本的采集和处理 按照美国新柏氏公司TCT检测说明采样，用宫颈刷收集宫颈口鳞柱交接处及宫颈管内的脱落细胞，顺时针逆时针旋转5周，停留10 s以上将毛刷转移至标本保存液中保存，交由病理医生进行制片阅片。
仪器：迈朗液基薄层细胞（TCT）检测系统。
1.2.2 HPV-DNA检测 将HPV锥形采样刷置宫颈口顺时针逆时针旋转5周，停留10 s采样，然后将采样刷放在含有保存液的专用瓶中。采用罗氏cobas 4800 HPV检测技术，自动对HPV-16和HPV-18进行分型，同时检测另外12种高风险HPV类型（HPV-31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68)。
仪器: cobas 4800。
1.2.3 阴道镜下活检 排空膀胱后用引道窥器暴露宫颈，棉签擦拭宫颈表面分泌物后用3%的醋酸棉签敷于宫颈表面，如出现醋白反应、点状血管、镶嵌、异型血管者认为异常，在异常处取活检，否则常规在宫颈表面3、6、9、12点处活检。宫颈活检病理结果为：鳞状细胞癌（SCC）、重度不典型增生（CINIII）、中度不典型增生（CINII）、轻度不典型增生（CINI）集慢性炎症。宫颈病理活检学活检>CINI判定为阳性。
仪器：深圳金科威。
1.3 统计方法
所有数据采用spss 13.0 统计学软件进处理，计数资料采用χ2检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般状况比较
从年龄、是否存在宫颈糜烂及临床表现（包括不规则阴道出血、接触性出血、血性白带）来看，单纯TCT检测和TCT 联合HPV检测对检出率没有影响，见表1。
2.2 宫颈病变检出率及敏感度比较
经上述方法筛查后，检出TCT ASCUS以上或高危型HPV病毒的患者，经阴道镜下宫颈活检病理切片证实为宫颈病变（CIN II以上）的患者的病例见表2，由表2可以看出，TCT联合HPV组对宫颈病变的检出率明显高于单纯TCT组，差异具有统计学意义。
2.3 TCT联合HPV检测与病理结果比较
在B组共筛查出504例阳性患者， TCT ASCUS以上和高危型HPV阳性同时存在的病例中，CIN II以上病例的检出率最高64.29％；仅TCT异常而HPV阴性的患者中检出率为58.62%，且无浸润癌，差异具有统计学意义，见表3。
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3 讨论
3.1 宫颈病变筛查方法的重要性
宫颈癌因其临床症状不典型，往往无法在早期被患者重视，发现时多为中晚期，进而错过宫颈癌治疗的最佳时期，给患者和家庭带来无尽痛苦。宫颈组织发生癌变要经过一个由量变到质变的漫长过程[2]。这个过程大约8~10年，在这期间如果能准确的筛查出宫颈病变都会阻断宫颈癌的发生。近年来研究表明HPV感染与宫颈癌的发生密切相关，每一位女人的一生至少有一次HPV病毒的感染，该病毒与年龄、免疫力等很多因素有关，大多数妇女在感染9~15个月后可自行消退，但长时间持续存在或反复感染后患宫颈癌的几率明显增加[3]，所以消除体内HPV病毒也会阻断宫颈癌的发生。寻找一种可以早期筛查宫颈病变的方法是切断宫颈癌发生发展的重要手段，因此采用高灵敏度的分子诊断学技术联合细胞学检测进行筛查可以大大减少漏诊[4]。
3.2 宫颈病变筛查中HPV检测的价值
与传统的宫颈刮片巴氏涂片相比，宫颈TCT用于宫颈病变筛查提高了敏感度和特异性[5－7]，但其在腺体病变的检出率较低。对于检查时现有细胞正常的人群无法预计其后患病的风险。有研究表明单独应用TCT检测存在一定假阳性[8]，这与该研究结果相符，在TCT正常人群中仍有9.52%通过HPV检测并经活检证实病理为CIN III。
流行病学调查研究资料证实高危型HPV感染是宫颈癌及宫颈上皮内流变的主要病因，HPV感染使宫颈癌的危险性增加250倍[9]。该研究也发现HPV感染率随宫颈病变级别的升高而逐渐上升。高危型HPV的检测是针对病因学检查，可以将已经患宫颈癌前病变以及存在潜在发病风险的妇女筛选出来，从而为进一步的诊治提供理论依据。该研究同样显示，单纯HPV感染患者活检病理证实为CIN II 以上病变的发生率仅为4.79%（16/334），所以高危型HPV感染不能作为诊断宫颈病变的依据，只有同时存在宫颈脱落细胞发生改变后确诊率明显提高（64.29%），但是高危型HPV阳性患者属于宫颈癌的高危人群，需用药干预并加强随访。
3.3 阴道镜检查对宫颈病变筛查的意义
阴道镜是一种光学内窥镜，可以将宫颈放大40倍直接观察宫颈上皮和血管的微小变化，通过涂抹醋酸和碘溶液后局部变化确定可疑区域，在此区域进行定位活检能增加活检阳性检出率。在阴道镜下取活检避免了常规的3、6、9、12四点活检后的漏诊。
综上所述，应用TCT联合HPV检测方法在大中型城市筛查宫颈癌妇女，阳性者在阴道镜下行定位活检，能做到早期筛查、早诊断、早治疗，提高宫颈病变的筛查率和确诊率，降低宫颈癌的发病率和死亡率。
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参考文献
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(收稿日期：2014-08-16)