【摘要】 目的 分析血浆置换技术在重症医学科（ICU）的应用现状和疗效。方法 对ICU 73例行血浆置换患者的临床资料进行回顾性分析。结果 ①血浆置换常见适应证依次为自身免疫性疾病、肝功能衰竭并高胆红素血症、高脂血症性胰腺炎和中毒。②凝血功能和血象发生变化：血浆置换使活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶时间（TT）略延长， 纤维蛋白原（Fib）轻度下降， 而对凝血酶原时间（PT）、白细胞（WBC）、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）无影响。③经过1～2次血浆置换治疗即可有效降低高脂血症性胰腺炎患者体内血脂水平。④血浆置换治疗过程中未出现重大不良事件， 其总体治愈缓解率为63.0%， 疗效最好者依次为中毒、横纹肌溶解和高脂血症性胰腺炎， 疗效最差者则为肝功能衰竭并高胆红素血症。结论 血浆置换安全可靠、疗效好， 在ICU具有广泛的应用前景。
【关键词】 血浆置换；重症医学科；适应证；疗效
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.009
Application of plasma exchange applied in ICU and analysis of its curative effect HOU Yi-han， ZHANG Min-wei. Intensive Care Unit， First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China
【Abstract】 Objective To analyze application condition and curative effect by plasma exchange in ICU. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 73 patients receiving plasma exchange. Results ① Common indications of plasma exchange included autoimmune disease， hepatic failure complicated with hyperbilirubinemia， hyperlipidemic pancreatitis and toxication. ② Changes of coagulation function and hemogram： plasma exchange prolonged activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT） and slightly reduced fibrinogen （Fib）. It had no influence on prothrombin time （PT）， white blood count （WBC）， hemoglobin （HGB）， and platelets （PLT）. ③ Blood lipid level in hyperlipidemic pancreatitis patients was effectively reduced by 1～2 plasma exchange. ④ No severe adverse reactions occurred during plasma exchange， and the total cure remission rate was 63.0%. This method showed good effect in toxication， rhabdomyolysis， and hyperlipidemic pancreatitis， while its poor effect was in hepatic failure complicated with hyperbilirubinemia. Conclusion Plasma exchange is creditable， along with good curative effect. Its application prospect is bright in ICU.
【Key words】 Plasma exchange； Intensive care unit； Indication； Curative effect
血浆置换作为抢救危重病患者的有效手段， 可以快速清除循环系统中的抗原、抗体、可溶性免疫复合物及机体有害成分， 在ICU具有广泛的适应证。目前， 已有一部分文献分析了血浆置换术对特定适应证的治疗效果， 但尚未从重症医学科的收治情况出发回顾分析血浆置换的应用与疗效。本研究回顾分析血浆置换治疗的适应证分布、使用情况及疗效， 以其为血浆置换在ICU的进一步开展提供临床借鉴， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 采用病历回顾法收集2009年1月1日～
2013年12月31日厦门大学附属第一医院ICU 73例行血浆置换治疗患者的资料。
1. 2 仪器与操作方法 血滤机采用Edwards Lifesciences Aquarius系统平台4， 血浆分离器采用旭化成模型血浆分离器（OP-08W）， 通过股静脉置入GAMBRO GDK-1115 11F留置导管建立血管通路。血浆置换前30 min常规给予地塞米松5 mg静脉注射和非那根25 mg肌内注射防止过敏反应。血浆置换治疗通过血滤机血泵将血液从股静脉引出， 并通过血浆分离器将血细胞和血浆分离开来后弃用血浆， 通过后置换模式补充外源性血浆作为替代品。血泵控制下血流速度 110 ml/min， 外源性血浆补充速度1800 ml/h， 治疗过程中常规补充10%葡萄糖酸钙15 ml/h。
1. 3 疗效判定标准 治愈：患者完全康复出院， 生活可完全自理， 无须药物控制病情或间断器官功能支持；病情缓解：患者需药物控制病情， 或需间断器官功能支持， 存在病情加重的可能性；死亡：于院内宣布临床死亡或处于濒死状态自动出院者。
1. 4 统计学方法 采用spss17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 基本情况 本组共73例患者（其中直接入院34例， 由他科转入39例）， 行血浆置换245例次。73例患者中男40例， 平均年龄（45.0±17.64）岁；女33例， 平均年龄（43.6±17.62）岁。
2. 2 病种及次数 接受血浆置换的病种：自身免疫性疾病23例（其中皮肌炎及多发性肌炎6例， 系统性红斑狼疮6例， 格里巴利综合征6例， 重症肌无力4例， 天疱疮1例）、肝功能衰竭并高胆红素血症18例、高脂血症性胰腺炎14例、横纹肌溶解10例、中毒8例（其中农药中毒5例， 药物中毒3例）。自身免疫性疾病患者接受血浆置换的次数高于其他病种（P<0.05）。见表1。
2. 3 凝血功能和血象的变化 血浆置换前后APTT、TT、Fib比较差异有统计学意义（P<0.05）；而PT、WBC、HGB、PLT比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2. 4 血脂变化 高脂血症性胰腺炎患者经第1次、第2次血浆置换后血中甘油三酯和胆固醇水平明显下降（P<0.05）；第3次血浆置换后未见明显下降（P>0.05）。
2. 5 疗效 治愈29例， 病情缓解17例， 总体治愈缓解率为63.0%， 死亡27例（含处于濒死状态自动出院18例）， 总体死亡率37.0%。血浆置换疗效最好的病种为中毒、横纹肌溶解和高脂血症性胰腺炎， 疗效最差者则为肝功能衰竭并高胆红素血症。见表3。
2. 6 并发症 73例患者中6例（8.2%）血浆置换后出现低钾血症， 5例（6.8%）出现皮疹， 3例（4.1%）出现低钙血症， 2例（2.7%）出现血小板减少， 1例（1.4%）出现低热。
3 讨论
不同ICU单元血浆置换的应用存在着巨大的差异。澳大利亚Paton等[1]学者调查发现， 在20张床的ICU病房内， 2002～2011年仅30例患者接受共计135例次血浆置换治疗， 血浆置换发生率仅0.15%；而同期在墨西哥一规模相等的ICU病房内累计有330例患者接受1188例次血浆置换治疗[2]。而本研究共收治血浆置换治疗患者73例， 同期共收治患者2686例， 总体血浆置换发生率为2.72%， 明显高于Paton等[1]学者的调查研究。
本组血浆置换患者总体死亡率为38.7%， 但如果根据血浆置治疗换的目的将其分成对因和对症治疗， 则效果截然不同。对因治疗如中毒、横纹肌溶解、高脂血症性胰腺炎等患者行血浆置换治疗后治愈好转率均>70.0%；对症治疗如肝功能衰竭并高胆红素血症患者死亡率为94.4%， 其原因在于血浆置换不能有效去除肝功能衰竭患者的病因， 故效果不佳。日本Nakae等[3]学者的研究亦提示， 肝切除术后出现肝功能衰竭患者即使予以血浆置换治疗， 其28 d死亡率仍高达54.5%， 90 d死亡率更是高达72.7%。
血浆置换本身及置换过程中的抗凝是否影响患者的凝血功能， 目前还未见报道[4]。从本研究来看， 血浆置换仅造成纤维蛋白原的轻度下降， 白细胞、血红蛋白、血小板等指标均未见明显改变。由此作者认为， 血浆置换并未显著消耗患者体内的凝血物质， 而APTT和TT的延长可能与治疗过程中的肝素钠抗凝有关。关于血浆置换的抗凝， 由于肝素钠抗凝具有诱发出血和血小板减少的风险， 国际上建议以枸橼酸局部抗凝代替肝素钠抗凝[5]。但枸橼酸局部抗凝仍存在低钙血症、代谢性碱中毒等并发症， Cordoba等[6]学者2008～2011年对44例患者累计行367次血浆置换治疗， 均未予抗凝治疗， 但也未见到管路凝血现象。这说明抗凝治疗不是防止管路凝血的必要手段， 当然， 这个结论还有待大规模的临床验证。
由于缺乏大规模随机对照研究的临床证据， 2013年美国第6版《血浆置换指南》对于血浆置换治疗高脂血症性胰腺炎的推荐级别仅为2C级[7]。但国内外的临床实践中均对血浆置换治疗高脂血症性胰腺炎的疗效作出积极的肯定[8， 9]。在本次研究中， 血浆置换对于高脂血症性胰腺炎的治疗亦有良好的疗效， 14例患者中仅2例因严重腹腔感染难以控制而死亡， 其余均康复或好转出院。Ramirez-Bueno等[8]学者的研究中绝大数患者（10/11）仅接受1～2次血浆置换治疗血脂即可降至<1000 mg/dl， 而本次研究亦发现患者行第3次血浆置换对血脂水平无显著影响， 因此高脂血症性胰腺炎患者行血浆置换治疗以1～2次为宜。
有研究提示， 血压下降、心律失常、出血等严重并发症发
生率均<1%[10， 11]；血浆置换治疗相关的死亡率也仅为0.5%， 而且许多患者的死因与合并的严重基础疾病有密切关系[12]。因此在ICU病房开展血浆置换技术是安全的。本次血浆置换治疗仅出现电解质紊乱、皮疹等轻微并发症， 这与国际上报道的血浆置换并发症情况相符。27例死亡病例死因均为原发病无法控制或非血浆置换相关性并发症。
血浆置换对于严重脓毒症患者的疗效目前仍存在争议， 德国、瑞典、美国等学者的研究提示血浆置换有助于提高脓毒症患者的生存率[13-15]， 但澳大利亚学者[16]在一组婴幼儿的随机对照实验中发现， 联合血浆置换治疗与单纯传统治疗相比并不能有效降低严重脓毒症婴幼儿的死亡率。严重脓毒症是否应列为血浆置换的适应证之一， 这有待临床医师今后进一步开展研究。
