人血白蛋白(humanserumalbumin，HSA)是从健康人乙肝免疫的血浆中提取制成，其原料来源的局限性和国家对血液制品监管力度的加大，导致HSA的供应远不能满足临床需求。与此同时，HSA的临床不合理使用现象却非常普遍。其高昂的价格也加重了患者的经济负担。为了合理分配有限的医药资源，降低医疗成本，促进HSA的合理使用势在必行。老年患者由于各项生理功能和器官功能的逐渐退化，生理心理状态和常见疾病与中青年患者具有显着区别，其使用HSA的合理性需进一步引起重视。本文拟通过分析首都医科大学附属北京友谊医院老年患者HSA的用药情况，参考现有的循证医学证据评价其合理性，进一步促进HSA的合理使用。
老年患者人血白蛋白的用药情况探究
1、资料与方法
采用回顾性分析的方法，对2017年1月至12月首都医科大学附属北京友谊医院全年应用HSA的602例老年患者病历，通过电子病历系统检索，详细查阅、记录患者一般情况、出院诊断、住院科室、住院天数、用药前血清白蛋白浓度(albumin，ALB)、HSA用量等信息，总结HSA临床应用现状及特点。分析HSA使用理由与我国HSA药品说明书及2010版中华人民共和国药典临床用药须知[1]适应证的相符性。参考美国大学医院联合会(UHC)《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》和欧洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐》[2]，对用药合理性进行评价。计数资料采用百分比制，计量资料采用(平均数±标准差)。
2、结果
2.1、一般情况
602例老年患者，其中男性310例(51.50%)，女性292例(48.50%)。平均年龄(79.24±6.11)岁，年龄70~79岁314例(52.16%)，80~89岁258例(42.86%)，90~99岁27例(4.49%)，≥100岁3例(0.49%)。
2.2、HSA临床应用科室分布及科室用量统计
经统计，602例患者中，实际HSA使用量为36680g，总金额151.12万元；HSA共在22个科室中使用，使用科室和各科室用量分布见表1。HSA的使用量较多的科室依次为普外科(20.94%)、肝病中心(12.65%)、消化内科(12.16%)。
表1人血白蛋白使用科室分布[例(%)]
表1人血白蛋白使用科室分布[例(%)]
2.3、人血白蛋白临床使用情况
患者实际用量为10~350g，平均(60.93±56.63)g；人均日用量(15.24±5.05)g；患者用药时间为1~30d，平均(4.29±4.17)d。患者用药前ALB浓度<25g/L的患者占34.39%，25~30g/L占45.68%，30~35g/L占14.95%，>35g/L占4.98%。见表2。
表2老年患者HSA个人总用量和用药前ALB浓度分布情况
表2老年患者HSA个人总用量和用药前ALB浓度分布情况
2.4、HSA的使用理由与说明书和临床指南的相符性
由表3可见，老年患者使用HSA的主要理由为低蛋白血症(50.83%)，术后营养支持(16.28%)和肝硬化腹水(10.97%)。中国HSA药品说明书、临床用药须知、UHC指南以及欧洲指南推荐的HSA的适应证并不完全相同。首都医科大学附属北京友谊医院老年患者使用HSA的理由与中国说明书、临床用药须知、美国大学医院联合会指南(UHC)及欧洲指南推荐适应证的相符率分别为69.77%、67.94%、22.92%、18.77%。
2.5、其他不合理使用人血白蛋白情况
根据药品说明书，有9例患者存在使用人血白蛋白的禁忌证，均为以贫血为用药理由的患者。其中，2例患者诊断为重度贫血；2例患者伴有3级高血压；5例患者诊断为肾功能衰竭。
3、讨论
本研究显示，首都医科大学附属北京友谊医院HSA在老年患者中应用广泛，用量及费用较大，但使用合理性不高。不合理使用HSA的情况主要发生在外科，不合理用药的原因主要是低蛋白血症(50.83%)和营养支持(术后营养支持和营养不良共占18.29%)。
表3HSA使用原因与临床指南和说明书的比较情况
表3HSA使用原因与临床指南和说明书的比较情况
3.1、我国说明书与临床指南关于HSA适应证存在差别
我国说明书和2010版临床用药须知均将"防治低蛋白血症"列为HSA的适应证，这一过于笼统的表述易导致HSA的不合理使用。而防治低蛋白血症并非UHC指南和欧洲指南推荐的适应证。
3.2、将北京市医保报销标准作为用药参考
部分医师依据北京市医保关于HSA的适应证(重症患者HSA浓度低于25g/L，肝硬化或癌症胸腹水患者HSA浓度低于30g/L，需术后维持较高胶体渗透压的大手术限60g)作为使用HSA的标准。但医保适应证仅仅限制为北京市医保准予报销，而并非符合指南及相关循证医学评价推荐的适应证，不能作为指导临床用药的标准。
3.3、临床应用HSA存在误区
低白蛋白血症通常是严重的疾病状态的一种表现，其严重程度往往与疾病严重程度和死亡率相关[3，4]，多见于手术和创伤的患者中。传统观点认为，静脉输注HSA可提高并维持血浆胶体渗透压，减少手术后组织水肿，促进伤口愈合。但是循证医学研究表明，输注HSA仅仅是暂时提高血清HSA水平，无益于原发病的治疗，并不能减少并发症的发生率或改善患者预后[5]。主要原因有二：(1)手术患者术后早期处于高分解代谢和负氮平衡的状态，发生低蛋白血症根本原因是热量不够和氮的摄入不足。要改善此状态，应从根本上解决营养不良的问题，提供足够合适的能量和营养底物，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂。(2)某些外伤性疾病或者行外科手术的患者，其在病理条件下毛细血管对白蛋白的通透性增加，此时大量输入的HSA也会渗漏到组织间隙，不仅无益于改善治疗效果，反而会导致器官水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡，从而加重病情[6]。UHC指南推荐HSA仅用于ALB水平极低的危重患者(<15g/L)，若患者ALB水平在15~20g/L，应根据具体情况制定个体化治疗方案。而首都医科大学附属北京友谊医院因"低蛋白血症"申请使用HSA的老年患者，应用HSA之前的ALB水平均>20g/L，并未达到指南推荐使用HSA的标准，为不合理用药。
HSA以往一直被认为是一种优良的容量复苏液，而广泛应用于手术和危重患者。但有研究指出，对低血容量、烧伤和低蛋白血症患者，与输注晶体液相比，输注白蛋白，患者死亡率不能降低，反而会增加[7]。UHC指南明确指出，扩充和维持有效循环时，首选药物为晶体溶液和非蛋白胶体液，只有在其他扩容剂禁用或治疗无效时才考虑使用HSA。
部分临床医师将HSA作为增强体质和提高免疫力的营养补充品，用于营养状态较差的老年病人、危重症病人、恶性肿瘤病人及外科手术后病人[8]。但是HSA的代谢产物中缺少色氨酸(人体必需氨基酸)，因此其营养并不全面；其半衰期15~20d，无法迅速发挥营养作用；且其中的微量α-1酸性糖蛋白还可使机体免疫力下降，因此并不应将HSA作为营养补充剂用于患者[9]。首都医科大学附属北京友谊医院有部分ALB正常的老年患者也使用的HSA，这可能会抑制患者自身白蛋白的合成，加速其分解速度，引发不良反应的发生[10]。UHC指南明确指出，对于需营养干预的患者，HSA不可作为蛋白质来源补充，对于不能经口进食的患者，血清白蛋白浓度低于20g/L、合并严重腹泻(>2L/d)、使用短肽治疗无效，应用HSA方可获益。
此外，老年患者由于各系统脏器功能退化，常合并多种疾病，药动学和药效学也会发生变化，与正常成人患者有很大区别，使用HSA过程中更应密切关注不良反应的发生。HSA引起的不良反应主要有过敏样反应、热原样反应、精神障碍、肾功能损害、喉头水肿、消化道出血、凝血系统的改变等[11，12]。使用HSA时需要严格掌握HSA的禁忌证，对HSA严重过敏者、急性心脏病患者、非低血容量的心力衰竭患者、严重高血压病患者、重度贫血患者及肾功能不全患者均应禁用HSA。此次调查中就有2例重度贫血，2例3级高血压病和5例肾衰竭患者使用了HSA，极易引发不良反应。使用HSA过程中避免输注速度过快，过快可引起血管超负荷导致肺水肿和过敏反应。不可过量使用，因20%~25%的高渗HSA制剂有高渗作用，过量注射可造成脱水、循环负荷增加、心力衰竭及肺水肿[12]。本研究显示，602例老年患者使用HSA期间并未出现上述不良反应。
4、结论
首都医科大学附属北京友谊医院老年患者HSA的应用广泛，用量较大。但不合理使用现象普遍存在。医师和药师应加强对最新指南和研究文献的学习，加强对HSA药理作用和应用指征的认识；医院应加强监管力度，建立更加完善的HSA使用制度，以促进HSA更加安全、有效、经济地应用于临床治疗。