摘 要：通过问卷调研、访谈和案例分析等方法，深入分析医疗纠纷的影响因素，并从医方视角提出治理对策。医疗纠纷的主要影响因素有医疗质量、医疗纠纷处理途径、医患关系等。医方视角的医疗纠纷治理对策有提高医疗质量、完善医疗纠纷沟通和解决途径、开展针对性专项教育培训等。
关键词:医疗纠纷;医方视角;治理;
近年来，医疗纠纷呈多元化上升趋势，加之网络信息的便捷与开放，医疗纠纷渐渐成为了社会关注的焦点、新闻媒体关注的热点以及医院管理的难点。专业“医闹”的出现、赔偿数额的提高、一些医疗纠纷演变的暴力冲突事件、群体事件等问题困扰着整个卫生行业。研究人员也通过各种视角对医疗纠纷进行研究分析并提出解决策略。缪家清等[1]通过网络平台和社区方便抽样向460例居民发放调查问卷，了解居民对医疗纠纷第三方调解机构的认知与需求。宁超等[2]通过对裁判文书网有关药品使用不当相关医疗纠纷判例文书进行实证研究，分析药品使用不当的基本情况及司法审判情况，讨论使用不当原因并提供改善措施。王莹[3]通过分析苏州某三甲医院近两年医疗纠纷案例中医患双方的相关信息，基于服务质量差距模型探究医疗纠纷原因及对策。本研究从医方视角审视医疗纠纷的影响因素，并提出治理对策。
1 研究设计
1.1 研究对象
本研究的调查对象为大型三级甲等专科医院的医护人员。该医院各专科设置齐全，能满足重大疾病、疑难杂症、急危重症以及康复服务的需要，服务江苏省内及周边地区患者。
1.2 研究方法与数据分析处理
通过对该院医护人员进行问卷调研、访谈并结合2018年-2020年的141件医疗纠纷案件进行案例研究。研究共计发放问卷115份，回收合格问卷113份，有效问卷回收率98.26%。利用Epidata对问卷调查的量性数据进行录入，并运用Excel程序将数据导出后进行分析。运用SPSS 19.0软件进行统计学分析。
2 结果分析
2.1 问卷结果分析
2.1.1 调研样本基本情况。
医生共有87人，占76.99%；护士共12人，占10.62%；剩余14人为其他卫生技术人员，包括药师、放射科医师、检验科医师以及管理人员，占12.39%。所有样本中，共有49人发生医疗纠纷，占样本总数的43.36%，其中，女性发生医疗纠纷的人数共20人，占40.82%，占样本的17.7%；男性发生医疗纠纷的人数共29人，占59.18%，占样本的25.66%。利用卡方检验研究“性别”对于“是否发生过医疗纠纷”的差异关系，不同性别对于“是否发生过医疗纠纷”呈现出显著性差异（P<0.05），意味着不同性别对于“是否发生过医疗纠纷”呈现出差异性。性别对于“是否发生过医疗纠纷”呈现出0.01水平显著性（chi=6.898,P=0.009<0.01），通过百分比对比差异可知，男性选择“是”的比例为56.86%，明显高于女性的32.26%。女性选择“否”的比例为67.74%，明显高于男性的43.14%。
对样本结果分析后，发现执业类型不同对“是否发生医疗纠纷”的情况也不同。样本中共有49人发生医疗纠纷，占样本的43.36%。其中，医生发生医疗纠纷的人数共44人，占发生医疗纠纷人数的89.8%，占样本的38.94%；护士发生医疗纠纷的人数共3人，占发生医疗纠纷人数的6.12%，占样本的2.65%；其他卫生技术人员中发生医疗纠纷的人数共2人，占发生医疗纠纷人数的4.08%，占样本的1.77%，可见所有专业中，医生更易发生医疗纠纷。
2.1.2 样本人员对医患关系的看法。
认为目前医患关系“比较紧张”的共67人，占样本总数的59.29%；认为目前医患关系“很紧张”的共16人，占样本总数的14.16%；认为目前医患关系“比较融洽”的共28人，占样本总数的24.78%；认为目前医患关系“很融洽”的共2人，占样本总数的1.77%。
2.1.3 医疗纠纷产生的主要原因。
医患沟通不畅是问卷中选择最多的选项，同时医疗结果未达患者预期、患者维权意识增强，都是样本人员认为产生医疗纠纷的原因。针对调查问卷中多选题各选项选择比例分布是否均匀，使用卡方拟合优度检验进行分析，详见表1。拟合优度检验呈现出显著性（chi=14.971,P=0.002,<0.05），意味着各项选择比例具有明显差异性，可通过响应率或普及率具体对比差异性。“医患沟通不畅”“医疗结果未达患者预期”“患者的维权意识增加”共3项的响应率和普及率明显较高。
2.1.4 医疗纠纷防范措施。
本调查问卷通过对医务人员的调查，认为应该采取防范医疗纠纷的措施情况，所有选项中“加强医德医风教育”“增加对医务人员的培训”这两个选项的选择率最低，而“加大惩治医闹的力度”“发挥媒体的正向引导作用”这两个选项选择率最高，详见表2。
2.1.5 医疗纠纷处理途径选择倾向。
通过对医务人员的调查，得到医务人员选择处理医疗纠纷途径的倾向。在问卷中，选择最多的是希望通过院内协商途径处理医疗纠纷的共50人，占总数的44.25%；希望通过第三方机构介入调解处理医疗纠纷的共41人，占总数的36.28%；希望通过法院诉讼形式处理医疗纠纷的共20人，占总数的17.7%。
2.2 医疗纠纷案例分析
本研究141件医疗纠纷案例中有100件医疗纠纷案件已经结案。已结案的医疗纠纷案件中有18件鉴定结果为无责，故对剩余82件医疗纠纷案件的鉴定结果及院内专家判定结果进行分析。将医疗纠纷鉴定或判定结果中提及的原因分为医疗质量相关、医患沟通相关、医疗质量管理相关、其他原因共四大类。其中，医疗质量相关的影响因素如漏诊、误诊、错诊、违反诊疗规范等共33件，占40.24%；医患沟通相关的影响因素如沟通时间短、解释不到位、告知不充分等共20件，占24.39%；医疗质量管理相关的影响因素如病历书写不规范、未及时履行核心制度、未及时上报不良事件等共25件，占30.49%；其他原因相关的影响因素如医疗设备的故障、医疗费用不合理等共4件，占4.88%。
3 讨论
结合问卷调研分析的结果以及访谈和案例，对基于医方视角的医疗纠纷影响因素进行深入剖析，并提出有针对性的治理对策。
3.1 基于医方视角的医疗纠纷影响因素
3.1.1 医疗质量。
根据问卷调研结果，“医疗结果未达患者预期”作为医疗纠纷原因选项的响应率和普及率均较高，而“提高医务人员临床业务水平”作为医务人员认为防范医患纠纷措施的普及率也较高。从案例分析的结果来看，医疗质量引起的医疗纠纷案件占比最高。在样本医院，外科手术科室患者较多，且病情复杂，对技术要求高，比较容易出现医患纠纷。此外，急诊科室由于其患者多、病情急、工作强度大等特点，也易出现病历记录不全、工作交接不到位、抢救不及时等情况。
3.1.2 处理途径。
因医疗行业属于专业技术较强的领域，医患之间存在信息不对称问题，容易导致患方产生医疗误会[4]。无论是在问卷调查还是在访谈结果中，院方都更愿意选择通过院内协商途径解决医疗纠纷。无论是医院管理人员还是医疗纠纷牵涉的医务人员，都希望能将医疗纠纷的影响控制在最小范围，减少对医院和医务人员的不良影响，缩短处理时间、节约时间成本。但院方和患者之间常常不能达成一致协议。自2011年国家推行医疗纠纷第三方调解以来，由医疗纠纷调解委员会调解成为医疗纠纷处理解决的主要途径之一，第三方调解有效减少了恶性医疗纠纷案件[5]。由于患者及其家属的法律意识不断提高，通过诉讼处理医疗纠纷也渐渐增多。三种医疗纠纷处理途径中，第三方机构不但公平、公正，相较去法院起诉还能快速处理纠纷，所以这种途径使用率越来越高。但往往双方不能第一时间选择正确的医疗纠纷处理途径，浪费了大量时间与精力，也使得患方不满情绪累积，加重了医疗纠纷的程度。
3.1.3 医患关系。
本文调查结果中，认为目前医患关系“比较紧张”的共67人，人数最多，占总人数的59.29%，这表明医务人员对医患关系的现状和发展不容乐观。医务人员以患者为中心的医疗行为是推动医患关系和谐最直接的因素，医务人员的悲观态度，不利于构建和谐医患关系，应引起卫生主管部门、医院管理者和广大医务人员的注意[6]。
3.2 基于医方视角的医疗纠纷治理对策
3.2.1 提高医疗质量。
完善医院内部管理制度、提高医疗质量、保证医疗安全，才是预防医疗纠纷的根本。医院医疗质量管理部门需要紧抓医疗质量及医疗安全管理这个工作重点，在管理工作中，通过PDCA持续改进，提高医疗质量。完善的规章制度使医生或医院职能部门在工作中有章可循，减少工作的随意性，增加工作的规范性，不断减少工作中的不足之处，防范医疗纠纷的产生。
3.2.2 完善医疗纠纷沟通和解决途径。
本研究的案例分析显示，医疗纠纷的处理途径使用率从高到低依次为医疗纠纷人民调解委员会、司法途径及院内协商。从问卷调研的结果来看，院方更希望通过院内协商来解决，其次才是第三方调解。实际上，自医调委设立至今，我国医疗纠纷人民调解机制的推广和运行取得了一定成效，实现了地市级以上全覆盖[7]。另外，根据《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》相关要求，应加强医疗纠纷人民调解委员会的功能作用，科学合理组建调解队伍[8]，医院也要加强医患沟通队伍的建设。选择合适的纠纷处理途径，采用合适的调解人员，可节约医院医疗纠纷处理成本。医院乃至社会相关部门需要加大医疗纠纷处理途径尤其是第三方调解的宣传力度，更高效、更合理、更合法地解决医疗纠纷问题。
医疗纠纷处理实际上是一个医患沟通的过程，医院应合理、科学地应用各种信息化渠道，加强对于医院的宣传，增进医患双方的理解。例如，通过医院官方公众账号，发布医学小常识或小知识；联合主流媒体，邀请专家进行专题宣教，维护自身专业形象；利用媒体宣传渠道，多报导正面的内容，例如疫情期间，医护人员纷纷“请战”，冲锋在第一线等等。
3.2.3 开展有针对性的专项教育培训。
首先要开展医德医风教育，提高服务意识。医疗服务投诉的首位原因都是服务态度不好[9]。医院相关部门要开展医德医风教育，提高患者满意度。医务人员服务意识淡薄，导致医患沟通不畅，很容易造成医患之间信息不对称。医务人员的服务意识需要进一步加强，改善服务态度，重构医患诚信关系，减少医疗纠纷。在患者就诊过程中，关注患者满意度，及时满足患者合理需求。其次要开展医患沟通教育，很多医疗纠纷的起因都是因为沟通不到位引起的。医院要积极鼓励医务人员做到不回避与病人及其家属沟通，并且畅通沟通渠道，增加沟通时间，将沟通贯穿于医疗行为的全过程。对于医疗技术的局限和患者过高的期望，医务人员应该详细说明，耐心解释，让患者及家属对病情有详实了解，对于医疗纠纷的防范也能起到积极作用。同时，要针对不同性别、不同专业的医务人员提供有针对性的沟通建议。要开展法律知识教育，提高法律意识，医院依法执业办公室应积极举办各类法律讲座，医务人员应自觉学习《侵权责任法》《医疗事故处理条例》等有关法律法规知识[10]，同时了解本医院的相关管理规定条例，做到知法、懂法、守法、用法，明确工作中哪些属于侵权行为，不仅维护病人与自己的权利，而且能时刻警醒自己，防范医疗纠纷的发生。
我国医疗纠纷多发，医院应完善相关管理制度、完善医疗纠纷沟通和解决途径、开展有针对性的专项教育培训等，努力构建和谐医患关系，更好地解决医患纠纷。
[1] 缪家清，孙刚.居民对医疗纠纷第三方调解机制的认知与需求研究[J].中国全科医学，2017,20(16):2007-2011.
[2] 宁超，朱萍，苏天照，等.药品使用不当相关医疗纠纷41例分析[J].中国全科医学，2019,22(17):2105-2110.
[3] 王莹.基于服务质量差距模型的医疗纠纷原因及对策研究[J].江苏卫生事业管理，2021,32(12),1595-1598.
[4] 何颂跃.我国医疗纠纷技术鉴定制度发展和新挑战[J].中国司法鉴定，2018,22(5):16-37.
[5] 王飞，翁振群，黄育柳.医调委作为第三方参与术前见证机制的实践与思考[J].中国医学伦理学，2018,31(1):15-19.
[6] 袁江帆，陈伟，高杨.从患者视角研究医疗纠纷的数据统计分析[J].中国医院，2017,21(4):1-5.
[7] 林晓欣，林培君，潘嘉盛，等.国外医疗纠纷第三方调解模式对我国医疗纠纷人民调解的启示[J].中国医学伦理学，2017,30(10):1223-1227.
[8] 李笑雷.医疗纠纷“调赔结合”和“以调定赔”调解模式比较[J].中国医院，2015,19(8):64-65.
[9] 秦雪.某三甲医院214例医疗投诉的原因分析与对策[J].兵团医学，2018,30(3):66-68.
[10] 王志鑫.我国医患关系紧张的法律成因及其对策[J].卫生经济研究，2017,28(3):15-18.