叶飞跃 简希尧 何小慧 王娜
【摘要】以业务收入为主要增长的快速成长期，医院面临业务收入增长率高于工作量增长率，出现不合理的检查、用药等过度诊疗行为，均次费用剧增，病人满意度下降，病人流失，医院竞争力下降的发展困境。本文通过总结成长期医院运营绩效考核现状，探讨建立和完善运营绩效考核体系，分析新运营绩效考核体系的利弊，为医院解决成长期发展困境，引导医院经济转型提供参考依据。
【关键词】运营 考核 医院 经济转型
【Abstract】The main business revenue growth in a fast growing， hospitals facing business revenue growth rate is higher than the amount of work， over-diagnosis to check irrational behavior， medication， etc.， times dramatically increased costs， decreased patient satisfaction， and patient loss hospitals declining competitiveness development dilemma. The article summarizes the current situation growing hospital operator performance assessment； explore the establishment and improvement of operational performance appraisal system； analyze the pros and cons of the new performance appraisal system operator for the hospital to solve the growing development difficulties； guide economic restructuring hospitals provide references.
【Key words】 Operations， assessment， Hospital， economic restructuring
【Author′s address】Third People′s Hospital of Huizhou， Huizhou， Guangdong， 516002
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.032
三级综合性大医院一般会经历成长期、转型期和缓慢期三个阶段。成长期主要表现为重视业务收入的增长，以经济手段激励医务人员提高业务收入，且业务收入增长率高且高于工作量增长率。转型期主要表现为重视工作量的增长和收入结构的优化，以工作量增长带动业务收入增长，且工作量增长率高于业务收入增长率。缓慢期主要表现为工作量和业务总收入的基数大，增长缓慢甚至负增长，但医院重视提高患者满意度和职工满意度，努力提供优质医疗服务和提高医院有效收入，增加优质病人，这也是医院发展的最高境界。
1成长期医院运营绩效考核现状
当今医院运营绩效管理普遍存在指标不合理、考核体系不完善、缺乏配套的激励措施等问题［1］。医院经历过成长期，业务收入的高速增长虽然可以做大医院业务量，解决贫穷和职工吃饱饭的问题。但是，因成长期考核体系是建立在业务收入增长的基础上，对工作量、医保定额、人均费用的考核力度较弱甚至无考核，导致科室为了实现创收出现不合理的检查、用药等过度诊疗问题，医生为了降低药品比例而多开检查、检验项目以稀释药比，病人人均费用剧增，医保结算亏损，加重患者经济负担，病人满意度下降，医院竞争力下降。同时，医院业务总收入尽管大幅增加，但是以昂贵药品、高值耗材、检查等高成本、低效益收入增加而引起的，医院有效收入未实质性大幅增长，医院可持续发展能力不强。因此，通过调整医院运营绩效考核的指标，建立和完善医院运营绩效考核体系，对引导医院经济转型和促使医院发展走入正轨意义非常重要。
2完善运营绩效考核体系
2.1全面实施工作量指标的考核截至目前，工作量是较为公平的绩效评价指标之一，体现“多劳多得”的分配原则［2］。量的增加带动业务收入的增长才是医院可持续发展道路。全面实施工作量指标的考核，是指对全院临床、医技科室都考核工作量，临床科室重点考核门诊量、住院人次、手术量等指标，医技科室重点考核检查人次指标。工作量指标的考核应坚持重奖轻罚的原则，重奖完成工作量指标的科室，形式处罚未完成工作量指标的科室；同时考核的奖惩与科室绩效挂钩，而不是科主任的管理绩效挂钩。全面实施工作量指标考核相配套的措施是取消业务收入指标的考核，制定切实可行的工作量指标，并以经济激励政策鼓励业务科室多收治病人。工作量指标考核还要监控异常大量的低价处方，防止临床科室人为虚高门诊量，以及医技科室工作量的统计实现全自动化、信息化。
2.2加大药品比例控制的考核力度降低医院药品费用，医生合理用药是关键［3］。但是，通过制订临床科室药品比例控制指标并严格实施考核，是医院目前降低药品费用通常做法和有效管理机制。制订药品比例控制指标要善于利用政府对药品控制的政策，区别对待各临床科室的指标，对群众反映强烈、不合理用药突出的科室，制定的指标相对较高。药品比例控制指标的考核力度水平与从药品中获得利益的标准相当，即对药品超标科室的处罚力度能够让临床科室感到畏惧，使医药回扣不足以抵消药品超标的处罚。控制药品比例是国家硬性要求，考核药品比例指标坚持只罚不奖的原则。
2.3增加均次费用指标的考核药品比例指标控制的优点是完成政府政策指标，其不足之处是不能有效控制人均药品费用和人均就诊费用。临床科室为了既要完成药品指标控制，又不愿减少从药品中获得的利益，就通过给病人多做检查等其他收费项目拉高病人总费用，稀释药品比例。其次，医院作为公益性单位，不但要求它有较好的经济效益，也要求它具有较好的社会效益，减轻病人经济负担［4］。为此，增加均次费用指标的考核，控制人均费用，是实现药品比例指标的必要措施。均次费用指标的考核，门诊直接考核人均门诊费用，但每月门诊人次较少的专科（如神经外科、心胸外科等）不适宜月度考核，可进行季度、半年或年度的考核；对手术室则考核每台次手术费用指标；每月住院病人均次费用波动性较大，尤其是每月住院病人量少的科室，人均住院费用波动性更加明显，住院均次费用的考核可以考核扣除在手术室发生的费用后的每床日平均费用指标。考核扣除手术室发生的费用后每床日平均费用的优点是避免了波动性问题以及手术科室与手术室之间费用空间的矛盾，且费用是临床科室完全可控制，指标容易推行。均次费用指标的考核坚持只罚不奖的原则。
2.4增加收入结构指标的考核均次费用指标和药品比例指标控制的考核虽可以实现药品控制目标，降低均次费用，减轻病人经济负担，但也会减少医院业务总收入，不利于提高职工的福利待遇。为了增加医院有效收入，保证医院职工收入增长，还可以对扣除药品、耗材、输血等低效益收入后其它收入（主要是治疗、检查、手术等收入）占业务总收入比例的指标进行考核，简称“有效收入结构指标”。考核有效收入结构指标可以促使临床科室多开展新技术新项目尤其是新诊疗项目，增加医院有效收入。考核有效收入结构指标可以坚持只奖不罚的原则。
2.5重视医保定额管理按人头付费的医保定额控制模式是中国多数地区控制医保费用的普遍做法，是政府统筹管理社保基金的手段。医疗保险推动医院发展的同时给医院的经营管理提出更大的挑战［5］。成长期的医院普遍面临医保结算亏损的问题。医保定额控制过严不利于学科发展，控制过松则医院医保结算亏损。所以医保定额控制最理想境界是既不约束学科发展，又使医保结算结余。医保定额控制是政策性指令，成长期医院为了学科发展，不建议严控医保定额，允许医保结算有一定的亏损，但亏损占业务总收入的比例不应超过1%；转型期医院，政府给予医保定额相对稳定，医院收治病种相对稳定，医保结算一般不应有亏损。转型期医院应重视医保定额管理，可根据当地医保政策，对医保定额灵活掌握使用，对4倍以内医保病人的医保定额严格实施考核，对超4倍医保病人的医保定额实施审批制度，对不合理超4倍医保定额的行为进行处罚。
3新运营绩效考核体系的利弊分析
公立医院改革虽说是进入了深水区，但涉及深层次的问题仍未提出和解决，医院还是以市场走向为主，政府补偿机制尚未建立，医务人员的劳动价值没有真正体现，以药养医的现状仍然持续。因此，以考核工作量、调整收入结构、降低药品和耗材成本费用、降低运行成本、提高有效收入是目前公立医院生存的主要手段。通过以考核工作量、药品比例、均次费用、收入结构、医保定额等为主要内容建立起来的医院运营绩效考核体系，其优点主要有四个方面。
一是做大工作量。全面实施工作量考核，且重奖工作量达标科室，会激励医生多出门诊、做手术，积极收治病人，主动下乡拓展病人，引导了医院以工作量的增长带动业务收入的增长，一定程度促使以量的积累提高诊疗技术水平，使职工感受到工作量增长带来的诸多好处。
二是降低病人就诊费用。均次费用控制、医保定额控制和药品比例控制是有机结合体，其目的在于以体制形式约束医生诊疗行为，减少不合理检查、用药等过度诊疗行为，杜绝以多开检查稀释药比的现象，降低病人就诊费用，减轻病人负担，花最少钱看好病。
三是增加医院有效收入。医院职工福利待遇的提高根本在于医院财务实际结余的增长，增加实际结余最主要取决于有效收入的增长。考核有效收入结构指标并采用只奖励不处罚的形式，会促使临床科室多开展新技术新项目，尤其是效益好或病人量多的新治疗项目，以治疗收入增加带动医院有效收入增长。
四是医保定额控制及药比指标控制管理。重视医保定额控制管理，如果医保定额实际发生数低于社保局给予医院医保定额的结算数，可使医院医保结算结余，即医院在不违背医保政策的情况下又可以从社保赚到钱。药比指标控制可以完成政府性考核指标，使医院向政府提交满意的答卷。此外，新运营绩效考核体系对“看病难、看病贵”意义重大。
但是，纵观整个运营绩效考核体系，考核体系还是存在不足之处，这是需要实施新运营绩效考核体系给予充分考虑并采取有效措施给予规避。
一是重症病人就诊费用较高，往往会超医保定额，而考核体系既要控制均次费用，又要控制医保定额，这样会误导科室重视收治轻病人，不愿意收治重症病人，对科室收治重症病人，医院可以在绩效分配制度中给予补充。
二是防止事极必反。多指标的考核体系容易导致考核过细、过度，扣罚过重或奖励不公，或者制定的指标过高，临床科室对考核的指标感到疲惫，打击医务人员积极性。因此，考核指标一定要科学合理，广泛征求全院职工意见，指标考核适可而止，考核标准得到多数人认可。
整个考核体系因不注重业务总收入增长，且控制均次费用，如果工作量没有大幅提升，则会使医院一定时间内牺牲业务收入。在以GDP为主要指标考核领导者政绩的社会，可能会影响领导者仕途。如果院领导更替周期短或院领导刚接手成长期的医院，不建议实施新运营绩效考核体系。
4结束语
运营绩效考核不是立院之本，提供最优质医疗服务才是医院发展的根本，实现医院经济转型最根本的措施还是规范诊疗行为，提高医疗质量安全。建立和完善运营绩效考核体系，调整经营方式，改变“收入越多越好”的观念［6］，是解决医院经历成长期后遗留问题的有效措施，也是医院走质量效益型的内涵发展道路，实现医院可持续发展的必要途径。对于调整运营绩效考核内容后取得实际效果如何，笔者将进一步跟踪研究。
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