欧凡
【摘要】作为率先加入异地医保联网平台的医院，笔者分析了异地医保联网对病人负担的影响、对医院现金流的压力及广东省联网平台还存在的问题，并希望藉此推进省平台的建设和公立医院的管理。
【关键词】医保联网 公立医院 平台建设 结算 管理
【Abstract】A long-distance network has brought great changes to the daily work in hospitals. As one of the first hospitals to join in the medical insurance network， we have quite a lot of experiences. Based on the actual situation of our hospital， this paper analyzes the influence to patients， the pressure of cash flow to hospitals and the problems existing in the networking platform. We expect to facilitate the construction of the provincial platform and the management of public hospitals.
【Key words】 Medical insurance network，Public hospital，Network construction， Settlement， Management
【Author′s address】The People’s Hospital of Guangdong， Guangzhou 510080， Guangdong， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.036
据人力资源和社会保障部公布的数据，目前我国大陆人口有95%已经享有各种形式的医疗保障。由于现在的基本医疗保险制度实行属地管理，异地就医必须返回参保地报销，十分不便。于是，国家、省级、地市级人力资源和社会保障部门在大力推动异地医保联网，实现医保病人异地范围内实时报销，并最终实现全国联网报销。
对患者而言，联网确实可以有效减跨地区看病的现金压力；而对于公立医院，情况又是怎样呢？现以2013年为例，对联网前后情况进行对比。
我院作为省内较大的综合性医院，自2011年8月与珠海医保联网开始，至今我院已成功与省内15个地级市实现“异地医保实时结算”。目前，异地结算仅限于住院，门诊尚未开通。
1联网结算对病人的影响
1.1能有效减少病人的现金压力
表1为联网前后参保人自付比例对比。从结算的情况来看，珠海、肇庆病人报销比例最高，最能减少现金压力。
1.2联网后收治病人分布
从收治的病人来看，主要集中在肿瘤中心（集中在肺癌、乳腺病种）、外科及心脏疾病。见图1。
2联网结算对医院的影响
2.1总体情况：占全院比增加1%。在过去，异地联网医保体现为自费。联网后，才逐个体现为医保。按近三年第一季度对比，异地医保和自费的合计收入占比呈上升趋势，从2011年的59%、2012年的60%，至2013的61%。见图2。
2.2佛山：该地区上升52%。见表2。
2.3清远：该地区上升49%。见表3。
2.4潮州：上升显著。见表4。
3联网结算存在的问题
3.1垫付资金回收期间较长，医院存在现金压力
应收医疗款项回收期：平均挂账后3.5个月还款。从还款时间来看，个别医保还款较迟。日常的工作中，从医保局了解到：资金不能在次月到付不完全是医保局的原因，我们
医院也有一定的责任。为此，建议：①建立全省的基金平台，由省局统筹、按期拨付款项。②建立资金预付制。③统一异地联网协议格式，明确回款期的约定条款。
3.2异地病人的基础信息不是特别准确，存在套用骗取社保基金的风险
个别医保，系统登记入院时常发现病人的身份证信息与省平台记录的不一致，包括身份证号码、出生日期、甚至是性别。遇到这种情况，为保证社保基金安全，医院往往要和当地医保局、病人多次联系确认参保人的真实身份。
3.3各地市医保政策各不相同，医院面对病人结算咨询时需要多番查找
各地市医保的给病人的结算标准各不相同，对于是否必须经过转诊、经过转诊后统筹金支付比例、如何办理转诊手续等等的规定都不一样。
目前，仅有惠州市社保局整理了《广州定点医院住院须知》，给参保人、给医院明确指引。其他地市暂时没有收到。
3.4平台本身还需要再增设一些功能
①预结算功能：在正式结账前，能够预结算，让结账班组和病人知道大概的基金支付金额，便于沟通。②中期结账功能：对于住院期间较长的病人，可以实现中期结账。③分段结账功能：外地病人不太了解广州医院的情况，个别病人在广州也需要转院，曾经出现过在南方医院出院，又在省医入院，而家属没有先在南方医院结账，造成了出入院当天没有办法结算。因此，建议增设分段结账功能，前一段自费、后一段结账。④转院功能：在广州就医也存在转院的可能，建议开通转院功能。⑤结算明细清单打印功能：病人在结算后，往往对需要自费的金额一再询问，而目前打印出来的只有汇总单，没有明细，医院需要多番解释。
3.5医院获取的信息与当地医保局的信息不是很同步
在登记入院时，经常出现“基金暂停”、“未异地登记备案”、“同时存在异地备案转诊”、“身份信息不符”等差错提示，而病人家属往往致电当地医保局后表示“没问题”，此时医院需要与当地医保局、平台信息中心之间查找原因处理问题。
综上所述，笔者从医院的实际情况出发，分析了异地医保联网对病人负担的影响、对医院现金流的压力及还存在的问题，并希望藉此推进联网建设和公立医院的管理。
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