王勇 李志勤
【摘要】近年来，基层医院医患纠纷逐年增多，通过1999~2013年在基层工作实践体会，发现基层医院医患纠纷发生的原因多个方面：基层医院改革和管理不成熟，医务人员技术水平、沟通、服务不到位，医院内部不团结、缺乏自我保护意识；患者对医疗服务期望值过高、依从性差、经济条件差并法制观念薄弱；以及社会、媒体等方面的原因。对此，应当加强基层医院的内部管理、提高医务人员综合素质、加强医患沟通、增强自我保护意识，树立基层医院良好的形象，才能有效缓解医患关系的紧张，构建和谐的医疗环境。
【关键词】基层医院 医患纠纷 原因 措施
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.045
随着社会的发展，国民素质及生活水平的提高，患者的健康意识、维权意识、法律意识日益增强，各地医患纠纷也逐年增加，冲突不断升级。以往曾被视为医疗纠纷低发生率的农村基层医院的医疗纠纷发生率也明显增多［1］。作为我们基层一级医院，硬件设施及医疗技术等方面均相对落后，医患纠纷在所难免，防不胜防。如何才能缓和紧张的医患关系，减少纠纷的发生？笔者结合1999~2013年在基层医院工作实践体会，试作一些分析。
1医患纠纷发生的原因
医患纠纷是指由于多种原因引发在医院各个科室、部门的患者或家属与院方之间发生的矛盾与争议。其原因有医疗性的和非医疗性的，有医方、患方和社会其他方面的。
1.1医方原因
1.1.1基层医院改革存在不足，管理能力局限近10多年来，由于地区卫生系统的改革，基层公有制医院转变为民营医院，民营老板兼任院长，独控医院人事、财务、药械、后勤等大权，导致信息闭锁，人才流失，医疗水平停滞不前；管理结构、用人机制、人才培养、医疗质量等不符合科学发展；只注重经济效益，而忽视了服务质量，最终成为医疗差错及纠纷发生的潜在因素。其次，一些基层医院的管理者们缺乏现代医院管理知识，尤其是对医疗工作的规范化、科学化、制度化管理知识不足，凭经验主义来管理医院，形成了院长说了算的局面，医院没有严格的、规范的、科学的、统一的质量标准，医疗质量的好坏，没有一个严格的组织及严密的考核标准来判定。
1.1.2医疗人才缺乏，医务人员技术水平薄弱一名优秀的医务人员，培养周期至少5年，甚至更长，而且工作中尚需到上级医院多次进修学习，才能满足临床的需要［2］。而目前我们基层医院卫生技术人员呈 “青黄不接”、“参差不齐”的普遍现象。每年基层医院招聘，应聘者不多，偶有引进一两个本科生，两三年均考研而离开，基层医院往往留不住人才。其次，基层医院生存于村卫生室和三级大医院的夹缝中，医务人员技术处于相对较低的层次，对一些肿瘤、慢病、免疫性疾病等等的病因、病机、治疗方法不清晰，患者花了钱、费了时，最后得不到满意的疗效，易发生医患纠纷。
1.1.3医患沟通不到位，服务态度不够好医患沟通是一门重要的学科，作为基层医院医务人员对医患沟通的技巧领悟掌握不到位。临床上有60%以上的医疗纠纷是由于沟通不良引起的，80%的护理纠纷是由于沟通不良或沟通障碍导致的［3］。近年来，患者及家属对医疗服务的要求越来越高，环境的人性化、舒适度、安全感等成为更多人群的消费要求，而医务人员的服务观念、沟通技巧还相对滞后，少数医务人员服务态度生硬，解释病情缺乏耐心、细心和热心，冷言冷语，甚至恶言恶语，使患者心理受挫产生气愤，造成医疗纠纷。一些人员没有认真履行告知义务，不尊重患方知情权、选择权，易导致患方对医疗过程及结果的不认同，而引发纠纷。因患者知情同意权引发的纠纷和诉讼越来越多，已经对和谐医患关系的构建造成一定影响［4］。良好的沟通，能缓解社会各种矛盾，国家之间都常态化沟通，更何况医患之间呢。
1.1.4医院内部不团结，医务人员缺乏自我保护意识基层医院人员综合素质相对不高，总存在一部分人通过“打击别人，抬高自己”来巩固自己的地位，科室内部及科室之间不团结、不协调，推诿病人，一旦遇到医患纠纷苗头，就相互诋毁，乱作评论，甚至煽风点火，扩大事端。其次，医务人员也缺乏自我保护意识，法律意识不强。医疗活动中，不注意证据的保存，图省事而没有履行告知义务，没有让患方相关人员签署知情同意书等，这些都成了医患纠纷的隐患。也有在临床工作中，不按照诊疗常规操作，该做的检查不做，该拍片的不拍，该记录的无记录，门诊经常发现“三无现象”，即无诊疗记录、无手术记录、无检查报告单，导致在医患纠纷中陷于被动地位。
1.1.5工作责任心不强，发现异常后处理汇报不及时“未病先防，既病防变。”有些医务人员对患者病情出现异常的严重性估计不足。如：某医生对我院病人胆囊切除术后出现黄疸，不但隐瞒病情不上报，也不采取积极处理措施，延误了挽救的时机，造成了较大的医患纠纷。在诊疗过程中，当医护人员发现微小异常时，若能及时向上级医师汇报，就有可能在第一时间得到救治，从而可以避免一场医患纠纷的发生。其次，个别医护人员责任心不强，不遵照医疗核心制度（如交接班制度、三查七对等）行事，不严格遵守医疗技术操作规范，如：护士加药或换水时张冠李戴，给患者健康造成损失，形成医患纠纷。
1.2患方原因
1.2.1患者对医疗服务的要求和期望值过高患者将就医行为简单地理解为商业行为，无视基层医疗工作的“高技术、高责任、高风险、低收入”的实情，而认为住院就是进了保险箱，花钱看病就应该治愈，不理解病情的变化和疾病发展的自然规律，一旦病情恶化或死亡，就认为是医疗事故，甚至稍有不满意处，就认为是医院的过失。这些造成了基层医院现实医疗水平与患方期望值过高之间的矛盾，易引发医患纠纷。
1.2.2患者依从性差，不配合诊疗工作，不尊重医务人员基层医院住院患者随意性很大，如：住院期间不服从管理，擅自离院回家，易造成外出途中发生病情变化或意外事故。有些患者自以为看过媒体宣传，而随意更改医师吩咐的膳食，不按时返院复查，不遵医嘱治疗等，易导致疗效差，甚至药物中毒、骨折术后钢板断裂等等事故，而最终指责医院治疗差错，导致纠纷发生。
1.2.3患方法制观念薄弱，甚至无理取闹基层医院规模相对较小，职能部门少，一旦有纠纷存在“一闹就获赔”的现象，个别执法机关和领导在干预、协助处理医患纠纷中执法力度不够，基于“维护稳定，杜绝上访”、“花钱买平安“等原因，对医患纠纷事件瞻前顾后，往往助长了患方召集众人闹事的嚣张气焰，动则就以大额赔偿来要挟医院，甚至出现了一些社会不法分子组成了专门的医闹获利。再者，农村基层患者经济条件相对较差，法制观念薄弱，一旦有纠纷闹事获得赔偿，而后就会不断有人效仿，想通过医闹获取一定的利益来弥补家庭经济的不足。
1.3其他原因
1.3.1基层医疗体制改革不成熟首先，基层医院的公有制转为民营，服务目的及分配方式随之而改变。在新的市场经济条件下，医务人员的工资收入和劳动价值不成比例，造成他们心理上的不平衡［5］，影响了医务人员的工作积极性。同时，医疗队伍思想素质不能提高，加之政府对基层医院的投入不足，医务人员要想提高收入，难免要开大处方，过度检查、过度治疗，使得患者对医院不满，而易导致纠纷。其次，区域化调整经常发生，使得基层医院的上级卫生部门也经常变换，短时间内不能适应上级的工作要求和重点，有时狠抓医疗数量和质量，有时狠抓公共卫生服务档案资料，或左或右。社区居民的新农合保险也随之变换报销政策，这样易导致患者为报销金额多少，而发生纠纷。第三，由于实行国家基本药物制度，基层医院的用药受到一定的限制，只能从网上购药平台点击药品，但一些价格低廉而临床急需的药品（如：利多卡因、氨茶碱、山莨菪碱等）相关单位不能及时配送，甚至连续几个月都不送一支，往往在急救时因缺药而导致医患纠纷。治疗药物缺失，以往能在本院治疗的疾病现因没有药物而需要转院，患者对医护人员不满，认为在推诿，从而产生医患纠纷［6］。
1.3.2媒体的不良导向患者一旦对基层医院不满，就求助于媒体，一些媒体为寻求卖点，轰动效应，不进行调查就进行报导宣传，将负面放大，对医患关系的紧张推波助澜，加重了处理纠纷的难度。个别媒体对个别医疗差错或乱收费等的态度误导群众［7］。其次，也有基层医院未经患方同意，将患者治疗照片放在医院宣传的，也有在媒体做医院或某科室超范围的虚假广告的，均能引发医患纠纷。
1.3.3患者申诉和维权渠道不通畅基层医院的医患纠纷发生后，患方不能找到快捷的解决途径，对卫生行政部门的协调的公正性表示怀疑，对到法院上诉又觉得费时、费力、费钱，结果还很难预料。因此，基层医院有了纠纷，患方容易采取大闹医院的形式，使医患矛盾升级，迫使医院作出让步、赔偿。
2医患纠纷的防范措施
通过上述的分析，医患纠纷的发生不是偶然的社会现象，它的产生有其特定社会原因和现实的条件。如何防范医患纠纷的发生，应重点做好以下几个方面。
2.1加强基层医院的内部管理
“打铁还需自身硬”，要想有效地防范医患纠纷，就需要很强的管理团队。首先要建立一支优秀的医院领导班子，各负其责，层层落实，抓住服务的每一个环节。领导班子的好坏是预防和减少医疗事故或医疗差错的关键之一［8］。其次，严格执行医院各项核心制度，强化依法执业意识、把依法执业作为医院管理的重要手段。制定服务规范与工作制度，严格执行绩效考核制度，改善服务环境，更新医疗设备，严格药械的购入使用。建立奖惩制度，增强责任意识，把医疗纠纷赔偿责任分解到人。第三，加强医德医风教育，定期作患者满意度调查，深入开展“三好一满意”活动，让细节感动患者。
2.2提高医务人员综合素质
定期开展普法教育，认真学习相关法律法规，严格遵守各项规章制度、诊疗操作常规。定期组织业务学习、专业技术培训，合理安排医务人员到上级医院深造学习，不断地提高业务技术水平，改善服务质量。其次，强化“应答”服务观念，提高服务工作的严密性，病员出现异常情况需要医生到病房诊视的，必须随叫随到，避免出现医疗问题。第三，答复患方问题时杜绝忌语，不对同行、同事诊疗方案妄加评论指责，不随意评价和贬低其他医院诊疗结果。精湛的医疗技术使病人直接受益，优质的服务也可使病人受益，服务态度不好直接影响病人的心理［9］。
2.3加强医患沟通
美国有一项研究表明，最经常被投诉的医生并非是医疗技术水平最差的，而是医疗沟通技巧最差的［10］。医患沟通是改善医患关系的重要途径，许多医患纠纷的发生并非都是医疗技术问题，而是医患沟通不到位。要坚持以人为本，充分认识医患双方平等关系，及时向患方普及必要的医学知识，扩大患者的知情权，对一些手术耗材、特殊用药、特殊检查及治疗手段等方面，让患方有一定的选择权。解释病情最好统一由主管医师进行，以避免其它医师不熟悉病情或不同医师之间解释不一致，造成患方的误解。 工作中，医生要严格自律，做到合理检查、合理用药、合理收费的同时，热情诊疗，构建和谐医患关系，可以有效减少纠纷隐患［11］。
2.4增强自我保护能力，提高风险意识
医疗纠纷适用于举证责任倒置制度，故医疗工作过程中要做好证据的管理，强化医疗质量的全程监控，规范各种资料的填写，要提前向患方交代医疗的风险和治疗的意外及并发症等可能出现的问题，让患者有一定的思想准备，一旦出现问题，比较容易沟通。其次，医务人员面对的大都是病情急重、复杂、年龄不一、文化层次以及社会背景不同的各种疾病人群，其病情变化中交织着多种因素，复杂多变，工作稍有疏忽，有时就会铸成大错。因此要时刻意识到工作的高风险性，仔细诊治病人，密切观察病情变化，做好安全防范管理，减少差错事故，使风险因素降到最低限度。
2.5争取社会群体的关心和支持，树立基层医院良好的形象
基层医院要积极争取得到政府及社会各部门（如：公安、司法、媒体、企业等）的关心支持，同时也要做好社区各村、组居民的家庭健康服务，上下协力，共同树立良好的社会形象，提升居民的满意度，从而减少纠纷的发生。其次，基层医院还要参加医院纠纷风险保险，这样能规避、转移一定的医疗风险，有效减轻医院发生纠纷赔偿的压力。第三，在遇到医疗纠纷时，医患双方应积极面对，共同承担风险和积极处理问题，各级组织保持公正的、科学的、客观的立场来正确处理，既要保护病人的合法权利，也要保护医务人员的合法权益，维持医院的正常工作秩序。同时，不回避媒体，尊重媒体，并表达院方认真负责的态度，对明显诱导性和倾向性问题慎重表态，尽量引导媒体向合理的方向思考问题［12］。
总之，医患关系和谐是构建社会主义和谐社会的重要内容，创建平安医院、缓解医患紧张、减少医患纠纷任重而道远。基层医院处于卫生系统的服务网底，作为百姓健康的守门人，要不断加强自身建设，努力提高服务水平，以诚信优质的服务在患者心目中树立良好的形象，建立人民群众满意放心的医院。
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