颜 霏① 陈惠芳① 李济宇② 史 戈① 徐卫国① 周 斌①
【关键词】医疗联合体 冠心病 双向转诊【摘 要】目的：评价上海新华-崇明医疗联合体内冠心病双向转诊实施效果。方法：将转入新华医院设为实验组，未转入新华医院为对照组，通过对照比较分析，从住院天数、治疗费用等方面对转诊效果进行评价。结果：医疗联合体促进了冠心病患者双向转诊的开展，有效降低冠心病患者住院天数与住院费用。结论：建议明确医疗联合体的政策定义、加快建设区域医疗信息网络共享机制及激励约束机制，从而进一步发挥医疗联合体在促进冠心病双向转诊上的作用。
Effectiveness assessment on coronary heart disease dual referral in medical association / YAN Fei, CHENHuifang, LI Jiyu, SHI Ge, XU Weiguo, ZHOU Bin// Chinese Hospitals. -2015,19(8):46-47
【Key words】medical association, coronary heart disease, dual referral【Abstract】Objective: To evaluate the implementation effect of the dual referral of coronary heart disease in Shanghai Xinhua - Chongming
healthcare alliance. Methods: Patients with coronary heart disease from referral group and non-referral group are comparatively analyzed fromthe aspects of hospitalization days, costs etc.. Results: Healthcare alliance has effectively promoted the two-way referral of coronary heart diseasepatients, and reduced the hospitalization days and the costs at the same time. Conclusions: To make the healthcare alliance pattern paly a moreimportant role in promoting the two-way referral of coronary heart disease, it is suggested that a policy definition of healthcare alliance should beexplicated, and the construction of regional information networks sharing and mechanisms of incentive and restraint should be strengthened.Author’s address：Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University of Medicine, No.1665, Kongjiang Road, Shanghai, 200092, PRC
探索建立医联体，推动分级诊疗格局，进而推动公立医院改革一直是新医改的重点。2010年上海下发《上海市区域医疗联合体试点工作的指导意见》明确指出建立医疗联合体是上海市贯彻国家医改精神、深化公立医院改革的一项重要举措，是推进医疗资源纵向整合、完善城市医疗服务体系的一项重要手段。在医疗联合体模式下，具有统一的治理结构、医保调控、后勤支撑、学科统筹等，可为签约居民提供便捷的、不同等级和类型连续性的医院服务，而其中服务运行机制的核心即为双向转诊。
上海新华-崇明医疗联合体（以下简称医联体）试点于2011年4月启动签约仪式。3年多来，医联体围绕试点目标要求推进各项工作特别是双向转诊取得了一定的成效，同时也在推进工作中发现了一系列问题。本文以“上海新华-崇明医疗联合体”为研究现场，选取冠心病手术患者为研究样本，评价医联体模式下双向转诊的实施效果，探讨医联体模式下双向转诊的优势、不足及相关政策建议。
1 方法
本文收集了崇明县中心医院双向转诊现状的相关数据资料，发现其中在转诊疾病类型构成中，冠心病的转诊频率最高，冠心病在出院人次上呈直线上升趋势，说明冠心病患者群体在不断扩大。本文选取医联体内上转诊和未在医联体内上转诊冠心病患者各60例，共120例，收集患者基本信息、住院天数、住院费用和治疗效果等指标。其中转入新华医院为实验组，未转入新华医院为对照组。本文选取患者样本满足以下三个条件：①医联体内签约居民；②患冠心病同时经主任医师诊断需要做冠状动脉内支架置入术；③相关信息完善。
数据均采用E x c e l 建立数据库，spss12.0进行统计学分析。采用t 检验和χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况
共抽取转入新华医院和非转入新华医院患者各60例，其中实验组患者平均年龄为63.60岁，对照组患者平均年龄64.05岁(t =-0.335，χ2=0.738)；实验组男性比为53.3%，对照组男性比为55.0%(χ2=0.017，P =0.897)。经统计学分析，实验组与对照组的患者在年龄、性别上的差异均无统计学意义。
2.2 住院天数情况
表1数据显示，实验组和对照组平均住院天数分别为8.18天和9.48天，经检验t =-5.389，P ＜0.01，两组之间的平均住院天数差异有统计学意义。
2.3 患者住院费用
表1 显示实验组平均检查费为2101.33元，对照组平均检查费为2593.05元，经检验t =-11.429, P ＜0.01，两组之间的平均检查费存在统计学差异。实验组平均住院总费用为53016.80元，对照组平均住院总费用为55546.20元，经检验t =-4.268，P =0.028＜0.05，差异有统计学意义。
2.4 治疗等待时间
患者入院后须进行必要的相关检查,而医生诊断、治疗方法选择, 患者或家属在治疗方法的决策上都需要时间,我们把患者从入院开始到有效治疗的时间间隔定义为治疗等待时间。表2显示两组患者在治疗等待时间上的差异有统计学意义（P ＜0.01），实验组治疗等待时间要明显短于对照组。 3 讨论
3.1 医联体模式降低冠心病患者住院费用和就诊预约时间
通过两组患者住院天数、住院费用和治疗等待时间的对比分析，由于医联体内有较完整的转诊流程制度，医生帮助患者联系上级医院，确定病房和床位，上转后，可以得到快捷的就医服务，减少无处置天数，从而减少住院天数，就诊预约时间上一定程度降低，费用方面因检验检查互认制度部分项目无须重复进行，一定程度上缓解“看病难、看病贵”的压力。同时，通过对医生、护士及患者的问卷调查结果表明，在医联体内冠心病转诊患者在就诊时间、费用负担、转诊顺畅度方面满意度高于转入其他三级医院患者。
3.2 医联体内冠心病双向转诊存在的问题
医联体模式在有效促进冠心病双向转诊的过程中，也存在一些亟待解决的问题。主要包括以下4个方面：（1）医联体模式双向转诊在政策层面仍缺乏明确定义，双向转诊的经济补偿方式并不明了，缺乏有效的激励与约束机制。（2）社区信息化建设还比较落后，难以满足医联体内信息共享和分级医疗的需要。（3）社区医疗服务水平不高。“向上转畅通、向下转堵塞”是双向转诊的突出问题。（4）现行的医疗保险政策也在一定程度上限制了医院和社区的用药，影响了冠心病患者在社区的继续治疗。
4 建议与对策
4.1 明确医联体模式双向转诊政策定义及转诊标准
首先建议从政策层面明确医联体模式双向转诊的形式和内涵；其次建立政府相关的配套政策，建立基于临床路径的病种转诊标准，包括制定双向转诊的上转和下转标准。同时，建立有效双向转转诊的利益补偿机制。利用经济杠杆改变患者的选择偏好，引导患者首次就医选择社区，强化社区首诊制，保证全科医生的“守门人”角色。建立起双向转诊的激励和约束机制，对按照要求开展双向转诊的医疗机构给予适当的奖励，对那些不按标准转诊病人，故意截留患者的医疗机构进行处罚，从而推动双向转诊工作深入开展。
4.2 完善区域医联体信息网络共享机制
信息化建设时确保医疗技术水平、医疗质量、提高工作效率，实现医院现代化、提升竞争力的必要条件。但医联体在信息网络的建设上则相对缓慢。建议加强转诊信息平台建设，建立覆盖全区卫生系统人、财、物及居民健康档案的信息管理系统，最大程度地减少资源的浪费需要。完善居民健康档案，使不同层级的医生可以在同一系统内浏览病人信息，以达到信息共享，节约资源，降低成本的目的。
目前新华医院及崇明县中心医院已经全面覆盖了电子病历及电子医嘱，但与医联体内其他医疗机构的信息对接工作还未完成。笔者建议建立统一的对接接口及数据库，将患者全面的就诊记录完备记录，有利于双向转诊工作的顺利开展。
4.3 加快社区卫生服务人才建设目前新华医院及新华医院崇明分院定期派高级医生下社区进行门诊及会诊，并开展健康讲座，但因人力资源紧张，出诊及演讲频率还未能满足社区要求，同时在宣传力度上还有待提高，就诊人次未达到理想水平。其次，社区定期安排医务人员到综合医院进修，但带教考核流于表面，存在一定走过场现象。
因此，建议社区卫生服务中心建立连续性人才培养计划，鼓励社区医务人员去综合性医院进修学习，同时建立有效人才考核机制，提高社区医疗综合水平。
4.4 加大政府在医疗保险政策上的支持
冠心病患者回社区，首先遭遇医保难题。由于社区使用基本药物，部分治疗药物无法在基层使用导致患者不愿下转。因此，相关医疗保险政策应在病人的就医报销比例上对社区卫生服务中心提供支持，应克服各种困难，健全职工医保、城镇具名医保、新农合保障工作制度，降低新农合患者在上级医院住院门槛费，提高单病种付费额和报销比例，积极探索医联体模式下的服务模式，以此促进社区卫生服务全科医生与患者建立较为完善的医疗、预防保健服务体系。
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