石慧敏① 刘庭芳①
【关键词】品管圈 标准化 开放机制
【摘 要】标准化是品管圈活动的重要环节，决定了医院品管圈活动中制定的有效对策能否转化为标准作业规范，从而使医院品管圈活动的成效能够持续保持。通过分析两届“全国医院品管圈大赛”的参赛圈资料及进行问卷调查，对医院品管圈标准化环节存在的问题进行梳理，进而结合相关研究资料，首次提出开放式的品管圈理念，构建医院品管圈标准化流程图，进一步规范医院品管圈标准化的流程及方法。
医院品管圈活动是员工通过结成圈组、利用新旧7大手法探索解决问题的有效对策。在确认有效对策后是否能将这些有效对策标准化，形成医院的标准作业流程、标准作业书及相关制度、规范，使有效对策能够推广到医院相关科室并广泛实施，对于医院持续优化作业流程、切实提高医疗质量有非常重要的作用，也决定了品管圈活动的成果能否真正落到实处。
1 医院品管圈标准化的研究现状
在医院品管圈标准化方面， 部分学者开展了相关研究。王临润等[ 1 ]指出，标准化是在对工作流程调查分析的基础上，将现行工作的每一操作程序和每一动作进行分解，改善现有工作流程，优化操作程序，以达到安全、准确、高效、省力。刘庭芳[ 2 ]指出，品管圈的标准化是制定标准书，对新的标准实施教育训练，使所在部门的所有同事能够了解、遵守并落实所制定的标准，并对标准实施效果进行持续监控。朱树动[3]把品管圈的标准化限定在作业流程的改善，当品管圈活动中确认成效良好的对策为作业流程的改善时，要在此基础上新增或修订原有的标准作业流程书，将其纳入医院的文件管制系统，并进行定期的稽核和检讨。他指出标准化阶段常见的问题包括：有标准化的说明，但未真正建立标准书；建立的标准书未纳入医院的文件管制系统，只供本圈自身使用；品管圈活动只制定新标准，未修订或废弃原标准；没有内部稽核机制等。钟朝嵩[4-5]对标准化进行了较为全面的研究，包括标准化的定义、目的、体系、标准分类、拟定标准书应注意的事项等方面。他提出品管圈标准化的要点是：列出有效的改善对策；针对有效果的改善对策加以标准化；要纳入部门的日常管理体系。
由以上文献中学者对品管圈活动标准化的定义及说明可知，目前研究只在医院品管圈标准化的定义、注意事项、面临的问题、基本步骤方面有所研究，且研究较少，缺乏对于如何系统地推进医院品管圈的标准化工作方面的研究。品管圈活动要维持其效果，必须要切实做好标准化。本文针对医院品管圈的标准化这一环节进行研究，探讨目前该环节中普遍存在的问题，在此基础上构建医院品管圈标准化流程图，进一步规范医院品管圈标准化的流程及方法。
2 研究资料和方法
本文研究资料来源于两部分：第一部分是由清华大学医院管理研究院、中国医院品管圈联盟举办的两届“全国医院品管圈大赛”的共计357例参赛圈资料，第二部分是为进行本研究发放并回收的280份《我国医院品管圈活动现状调查问卷》。
2 . 1 两届“全国医院品管圈大赛”的参赛圈资料
本文以第一届“全国医院品管圈大赛”（96圈）和第二届“全国医院品管圈大赛”（261圈）的共计357例品管圈为样本资料，对这357例品管圈制定数据提取表，按照所在地区、医院名称、医院级别、圈名、品管圈主题、标准化环节存在的问题、问题的具体表现等方面提取有效信息，用于后期进行统计分析。
2.2 问卷调查资料
为调查我国医院品管圈活动的实施现状，向华中科技大学同济医学院附属同济医院、吉林省人民医院和上海市浦东医院3家医院分别发放100份《我国医院品管圈活动现状调查问卷》，回收有效问卷280份，有效回收率93.33%。问卷的调查对象为参加过品管圈活动的护理、医疗、技师、后勤及行政岗位的医务工作者，调查内容主要包括品管圈主题选定、真因验证、对策拟定及标准化环节的实施现状等。本文提取问卷中有关医院品管圈标准化环节的实施状况等信息进行分析。
3 研究结果
通过对357例参赛品管圈的资料及280份有效回收的调查问卷进行分析，发现目前在我国医院品管圈标准化这一环节主要存在以下几方面问题。
3 . 1 标准作业说明简单、不具体，操作性不强
在品管圈活动的标准化环节制定的标准作业说明，应该能够给予现场作业清晰、明确的指导，使现场的医务人员根据作业指导书，明确地了解自己下一步应该如何操作。但在统计的品管圈中，高达49.02%的圈存在标准化说明过于简单、不具体的现象，具体包括：只有简单的作业流程图，没有对作业内容进行具体的文字说明；虽然在流程图之外有作业内容的文字说明，但说明过于简单；甚至有5.32%的圈标准化部分只有简单的几句话，不成体系。这些现象导致制定的标准操作性、指导性不强，不利于标准的实施和进一步推广。
3.2 流程图不规范
流程图是以简单的图标符号来描述操作流程，应满足直观易懂、布局清晰、逻辑完整等特性。品管圈标准化中的流程图不规范主要表现在以下3方面：21.57%的圈存在流程图过于简单的现象，不能清晰描述流程的一些关键环节；3.36%的圈存在流程图过于复杂的现象，不能明确地识别流程的走向；38.10%的圈存在流程图制图不规范的现象，如不能从流程图上确定流程的开始点、未采用统一规范的流程符号、同一路径下指示箭头不只一个、流程及注释内容混杂在一起不能清楚区分等。这些不规范的流程图会给参照流程图进行作业的人员造成困扰，不利于现场作业的开展，流程图也就流于形式。
3.3 有标准化的说明，未建立标准书
在统计的357例品管圈中，28.29%的圈有标准化的说明，但并未建立标准书。这表现为以下几种情况：制定了标准作业流程图，但未建立标准书对作业流程的内容进行具体详细的解释说明；未建立标准作业流程和标准书，仅仅对实务操作流程或作业细则进行简单的文字说明；制定了标准的表单（如患者留置导管风险评估表、健康宣教单），但未建立标准书对表单的适用范围等进行进一步的说明；制定了医疗用品规格（如弹力胸带、注射定位卡），但未建立标准书对医疗用品的材质、品质要求、尺寸规格等进行更具体的解释说明。在建立标准作业流程、标准作业细则、标准表单或标准规格等的基础上建立标准书，由主管部门核准、编号、发布并推广实施，标准化的成果才得到了最大程度的巩固与利用。
3.4 不适宜标准化而进行标准化
标准化是在品管圈中制定实施的有效对策的基础上制定标准书，但在统计中发现有14例品管圈存在不适宜标准化而进行标准化的现象。这14例品管圈都是将本圈的某些活动流程或改善措施标准化，如某圈的一项改善措施是改善手术室陌生的环境，以减少患儿对陌生环境的焦虑，进而增加手术配合度。该圈在进行标准化时将“调查患儿喜欢的环境、制定整改措施、划分手术区域、效果评估、若无效果再进行整改措施”这样一个本圈活动的流程进行标准化。这是一个一次性的流程，在环境改善达到患儿满意后就结束了，待将来出现新的问题点需要改善时制订的措施也应该是在现有改善措施的基础上进行的进一步改良，本次活动的流程也不再适用。因此，类似的活动流程、改善措施是不适宜进行标准化的。
3.5 标准说明中存在用语模糊
标准说明应清晰明确， 用语不能抽象、模棱两可。在357例品管圈中， 有1 4 例品管圈的标准说明中用语模糊、不能清楚定义。将这些模糊的用语列举如下：及时给PDA充电、根据遗失器械的价格给予适当的经济处罚、对于遗漏疏忽造成留置尿管管理缺陷的给予相应小惩罚、患者引流液和前一天相比剧增，减少锻炼频率等。对于上述说明中的及时、适当、相应小惩罚、剧增等用语，并没有给出清楚的解释或数量界定，这就降低了标准说明的操作性和指导性。比如及时充电，可以量化为当PDA电量小于20%时进行充电。这种量化的说明可以增加标准的适用性、确切性。
3.6 制定的标准未向全院或相关科室推广
通过统计280份调查问卷发现，31.43%的被调查者回答在品管圈活动中制定的标准未向全院或相关科室进行推广。这就使品管圈活动的成果局限在本圈或本科室、部门内部，不能最大程度地发挥其效用。
3.7 制定的标准未与全院或科室层面的规章制度进行整合
对于“品管圈活动中制定的标准是否与全院性或科室层面的规章制度进行整合”这一问题，有14.64%的被调查者回答未进行整合。这会在实务作业中带来问题和冲突。首先，通过整合这一动作，可以用现有新的标准去替代原有规章制度中已不适用的标准，实现对规章制度的修订；其次，制定的标准只有与全院或科室层面的规章制度进行整合，才可以成为本科室或全院普遍适用的标准， 才具有权威性，才能在相关部门真正落实使用。这个整合，需要主管部门的审核和批准。
3.8 未在实践中不断改进、完善品管圈制定的标准
有2.86%的被调查者回答未在实践中不断改进、完善品管圈制定的标准。这虽然占比不大，却非常值得重视。品管圈活动本身遵循PDCA循环的理念，标准化这一品管圈活动的成果也应该在实践中不断进行改进和完善，当新的情况出现，现有标准的部分条款不适应现状时，应该检讨并修订标准，甚至有时候当原有标准已经完全不适应现状时，要废除并停止标准的使用。
3.9 标准化缺失
在统计的3 5 7 例品管圈中， 有4.76%的圈缺少标准化这一环节，这对于开展品管圈活动的医院、部门来说是很大的损失。实施品管圈的目的是改善现场作业、提升医疗质量，在活动进行中拟定对策并实施一段时间后，应通过查检数据等方式确认对策是否有效。对于确认的有效对策，要使其能够最终落实为医院或部门的作业标准、规章制度等，使品管圈这一短期的活动能够在改善工作流程、优化操作程序方面为医院带来长期的良好效应。标准化做得好，才能够巩固品管圈活动的成果，并使该成果能够为所在部门甚至是全院所共享，而不仅仅是局限于圈员、局限于品管圈活动的进行周期内，因此在品管圈活动中标准化这一步骤一定不能缺失。
4 讨论及建议
通过对两届“ 全国医院品管圈大赛”的参赛圈和调查问卷的统计分析，发现目前在医院品管圈的标准化环节仍然存在不少问题， 同时现有研究中对品管圈标准化的说明比较笼统，不能明确地指导圈员应如何开展品管圈的标准化工作。针对以上情况，结合相关研究资料，并首次提出开放式品管圈理念，本文构建了医院品管圈标准化流程图，如图1所示。该流程图包括拟订标准书、咨询标准书、核准标准书、编号及纳入医院文件体系、公布、水平展开、持续修订/废止等几个环节。
4.1 拟订标准书
品管圈的标准化不能只停留在标准化的说明或绘制标准流程图，一定要新增或修订原有标准书。考虑对标准内容的熟悉程度，可由品管圈的圈员来拟订标准书。标准书的范例可参照图2，此标准书适用于对作业流程进行标准化。标准化分为不同的形式，例如作业流程的标准化、表单的标准化、医疗用品规格的标准化等，可根据不同的形式相应修改标准书的内容。如为表单的标准化，标准书内容可以修改为目的、适用范围、作业内容、表单、表单使用说明、附则；如为医疗用品规格的标准化，标准书内容可以修改为目的、适用范围、作业内容、医疗用品规格及材质说明、医疗用品使用说明、附则。各医院可根据自身作业的实际情况制定标准书，但应做到全院使用标准书的一致性，以方便最终纳入院内文件系统。
在拟订标准书时要注意如下事项：（1）标准化对象的确定要慎重，不是所有品管圈活动中的有效对策都可以标准化，一般而言需要反复作业次数较高的、需要量大的、同样的流程由很多人在重复操作的，比较适合作为标准化的对象；（2）标准书的内容一定要围绕作业内容展开，目的明确，不要把不相关的内容纳入标准化；（3）标准书要具体，不要使用适当、及时、相应等模棱两可的字眼，能够量化的尽量用数字进行说明；（4）绘制流程图要规范，不能过于简单或复杂。流程图的绘制应特别注意以下几点：（1）使用统一约定的图标符号（见图3），如菱形框代表判断，至少要有两个出处；（2）流程的开始和结束要很明确，“开始”符号只能出现一次，“结束”符号可以出现多次；（3）同一路径下的指示箭头只能有一个；（4）复杂的流程图可以分割成几个小的流程图；（5）不要出现死循环；（6）尽可能减少流线的交叉。
4.2 咨询标准书
拟订标准书是品管圈圈员将在品管圈活动中适宜标准化的有效对策进行标准化，此时拟定的标准书是根据品管圈作业的实际情况拟订的，可能存在考虑不详细、不周密的地方。且考虑到医疗活动关乎病患安全的特殊性及医疗活动本身的复杂性，医院品管圈活动标准书的制定应比企业品管圈活动标准书的制定更为慎重。因此本文建议引入圈外开放机制，向相关人员咨询拟订的标准书内容的适宜性，将品管圈这一半封闭式的系统变为开放式系统。此圈外开放机制的人员可根据标准书的适用范围，由实施品管圈的科室的圈外人员、标准书内容涉及的相关科室人员、相关科室领导或医院的主管领导组成。要特别注意圈外人员的选取与标准书内容的相关性，圈外人员适度参与，以保证既能够提供切实可行的意见建议，又不破坏品管圈圈员的自主性、积极性。引入圈外开放机制，可以对拟订的标准书提出修改意见，使标准书能够更广泛地适应作业实际。这一步骤也为后期标准化的水平展开奠定了良好基础。
4.3 核准标准书、编号纳入医院文件系统并公布
根据品管圈的标准书涉及到的不同范围，由相应的主管部门负责核准标准书、编号、纳入医院文件系统并进行公布。标准书一经发布就具有权威性，涉及到的相关部门就应该落实该标准。在核准的过程中，品管圈活动中制定的标准与医院的规章制度进行整合，在整合中需要注意不仅仅是建立新的标准，还需要同时修订或废除原有的标准。
4.4 水平展开
在标准书发布后要水平展开，使该标准书涉及的有关部门、人员能够遵照执行，才能收到预期的效果，否则一定会流于形式化。要使现场人员能够根据标准书去作业，必须要使其完全了解标准的内容，所以需要有计划地进行教育训练。通过教育训练，不仅可以使有关部门、人员能够了解标准书的具体内容，也可以通过这种倡导的方式增加其对标准书的重视。
4.5 持续修订或废止
标准应该随着科技的进步而不断修订，品管圈活动中制定的标准书也同样如此。在标准书实施中，如果发现随着现场情况的变化， 标准作业内容已不适用， 要向主管部门进行报告，适时进行标准书的修订。当标准已完全不适用时，要废止该标准书，根据新的情况制定新的标准书。如此，品管圈的标准化才真正遵循了PDCA循环。
[1] 王临润,汪洋,张相宜,等.品管圈管理在医疗机构中的应用价值[J].医药导报,2012,31(6):823-826.
[2] 刘庭芳,刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社,2012:25.
[3] 朱树动.医疗机构品质与病安管理理念与实务[M].台北:华杏出版股份有限公司,2011:77-81.
[4] 钟朝嵩.品管圈实际演练法[M].广州:广东经济出版社,2008:109-117.
[5] 钟朝嵩.公司标准化实践法[M].上海:复旦大学出版社,2008:1-36.