韩 鹏①② 许树强③
【关键词】层次分析法 医学文化 人文关怀 指标体系
【摘 要】目的：在前期研究的基础上，确定指标体系权重，以构建医院住院服务医学人文关怀指标体系。方法：运用层次分析法建立住院服务医学人文关怀评价指标层次结构，构建两两比较判断矩阵，并对判断矩阵进行一致性检验。结果：确定了各指标体系权重，完成了住院服务医学人文关怀指标体系的构建。结论：住院服务医学人文关怀指标体系能基本涵盖其领域的各个方面，为其具体指标的选择和实施提供参考。
人文关怀通俗的理解就是对人的关怀，即：关注人、关心人、重视人的个性、满足人的需求和尊重人的权力。人文关怀是一个内涵极其丰富而又很难确切陈述的概念，不同行业有着不同的内涵。而医学人文关怀就是对患者的生命价值、人格尊严、生理及心理需求的具体关注和体现。医疗服务中人文关怀的表现形式有3个方面：一是对患者躯体的关怀，二是对患者心理的关怀，三是对患者生命的终极关怀。医疗服务中实施人文关怀有两大要点：一是全面了解患者的心理、生理需求；二是最大限度满足患者的心理、生理需求[1]。文献综述表明，实施医学人文关怀是有效缓解医患矛盾的重要方面[2]。
层次分析法（ A H P ） 是一种简便、实用的多准则决策方法，它根据问题的性质和要达到的目标分解出问题的组成因素，并按相互关系将因素层次化，组成层次结构模型，最终获得最低层因素对于最高层（总目标）的重要性权值[3-4]。本研究在前期研究所形成的评价指标体系的基础上，应用层次分析法确定某院住院服务医学人文关怀各指标的权重，为医学人文关怀在病房的具体实施与评价提供依据。
1 对象与方法
1.1 前期研究
在前期研究中，应用文献研究、专家访谈和德尔菲法确定了医学人文关怀的评价指标体系。该指标体系包括4个一级指标、20个二级指标、57个三级指标在内的具有层次性的医学人文关怀指标体系。
1.2 咨询专家
本研究咨询某三级甲等综合医院的20名专家。其中，年龄集中在41岁-70岁的专家占85％；专家从事医疗及医院管理工作11年-20年的占55％，2 1 年- 3 0 年的占4 0 ％ ， 3 1 年- 4 0 年占5％；正高职称占30％，副高职称占65％，中级职称占5％；硕士学历专家占55％，博士学历专家占30％。
1.3 层次分析方法简介
层次分析法的基本思路是对复杂决策问题的本质、影响因素以及内在关系等进行深入分析之后，构建一个层次结构模型，然后根据对某一题项的判断，就每一层次的相对重要性做出定量表示，即构造比较判断矩阵，以这个矩阵的最大特征值及其相应的特征向量，在通过一致性检验的前提下，来确定每一层次中各因素的相对重要性次序的权重[5]。本研究运用层次分析法对已有的评价指标体系进行量化、赋权，确定各评价指标相对重要性。其主要步骤：建立层次结构、建立两两比较判断矩阵、各层次因素的权重计算、进行一致性检验和组合权重计算[6]。
1 . 3 . 1 一、二级指标权重计算。根据咨询专家对指标的评分，利用权重计算公式，可以计算出一、二级指标的权重系数。同样，根据一致性检验公式，可以检验判断矩阵的一致性。1 . 3 . 2 医学人文关怀指标终末权重计算。将各级指标的权重系数连乘即得到三级指标最终的权重系数，即终末权重。
1.3.3 权重系数计算结果。以一级指标环境、沟通、服务、人文素养为例，构建判断矩阵并进行一致性检验，得到一级指标的权重，且一致性指数CI与一致性比率RI均<0.01，说明本级指标所取得的权重合理，一致性比较满意。利用同样的方法我们可以获得二级、三级指标的权重系数，通过一致性检验后，可以得到不同层次的权重系数[7]。
2 结果
利用层次分析法完成医学人文关怀指标体系的构建，具体指标及权重为： 一级指标包括“ 环境” “ 沟通” “ 服务” “ 人文素养” ， 其权重分别为0.1978、0.3052、0.2642和0.2328。
“ 环境” 包含的二级指标有“ 环境卫生” “ 候诊条件” “ 就诊流程” “ 设施先进” “ 人文环境”，各指标的权重/组合权重分别为0 . 2 3 5 7 / 0 . 0 4 6 6 、0 . 2 2 6 1 / 0 . 0 4 4 7 、0 . 2 1 4 9 / 0 . 0 4 2 5 、0 . 1 9 1 2 / 0 . 0 3 7 8 和0.1321/0.0261。其中，“环境卫生”包括的三级指标主要有“整洁干净宽敞” “ 污物处理有序” “ 卫生间干净无异味”，各指标权重/组合权重分别为0.3125/0.0146、0.3542/0.0165和0 . 3 3 3 3 / 0 . 0 1 5 5 ； “ 候诊条件” 包括的三级指标主要有“ 病房环境舒适”“医护办公环境有秩序”“病房床位设置合理”，其权重/组合权重分别为0.3641/0.0163、0.3285/0.0147和0.3074/0.0137；“就诊流程”包括的三级指标主要有“ 入院手续办理方便” “ 出院手续办理方便” “ 会诊及时” ， 其权重/ 组合权重分别为0 . 3 3 5 7 / 0 . 0 1 4 3 、0 . 3 3 4 5 / 0 . 0 1 4 2 和0.3298/0.0140；“设施先进”包括的三级指标主要有“停车方便，管理先进”“电梯方便快速”“病房设施智能化”“有便利的辅助设施”“餐饮伙食科学营养”，其权重/组合权重分别为0.1856/0.0070、0.1985/0.0075、0 . 2 0 0 5 / 0 . 0 0 7 6 、0 . 2 2 4 8 / 0 . 0 0 8 5 和0.1906/0.0072；“人文环境”包括的三级指标主要有“医务人员着装适宜得当” “ 不同科室病房文化特点鲜明” “ 医院文化易被感受， 如宣传栏、展板等”，其权重/组合权重分别为0.3068/0.0080、0.2578/0.0067和0.4354/0.0114。
“ 沟通” 包含的二级指标有“ 面部表情” “ 语言使用” “ 诊疗动作” “ 沟通技巧” “ 及时告知”，各指标的权重/组合权重分别为0 . 1 5 1 4 / 0 . 0 4 6 2 、0 . 2 0 3 8 / 0 . 0 6 2 2 、0 . 1 7 4 5 / 0 . 0 5 3 3 、0 . 2 6 8 2 / 0 . 0 8 1 9 和0.2021/0.0617。其中，“面部表情”包括三级指标主要有“ 表情（ 微笑） ” “ 表情具有同情” “ 眼神专注” ， 各指标权重/ 组合权重分别为0 . 3 0 1 5 / 0 . 0 1 3 9 、0 . 3 5 8 7 / 0 . 0 1 6 6 和0.3398/0.0157；“语言使用”包括三级指标主要有“语言真挚，鼓励性语言”“温和亲切，通俗易懂，肢体语言的利用”“加入心理疏导”，其权重/ 组合权重分别为0 . 2 6 4 5 / 0 . 0 1 6 5 、0.2931/0.0182和0.4424/0.0275；“诊疗动作” 包括三级指标主要有“ 动作准确” 和“ 动作轻柔” ， 其权重/ 组合权重分别为0 . 6 5 8 8 / 0 . 0 2 3 1 、0.3412/0.0120；“沟通技巧”包括三级指标主要有“耐心倾听，适时的沉默,极大的同情”“问候（问好，用语礼貌），热情接待”“多使用鼓励的语言” “ 把病人当做亲人， 避免生硬的话语”，其权重/组合权重分别为0.2145/0.0176、0.2658/0.0218、0.2745/0.0225和0.2452/0.0201；“及时告知”包括三级指标主要有“提高告知主动性” “ 在病房鼓励与患者多交流， 了解病人的苦痛， 了解病人的心理” “ 执行《医院医患沟通制度》” “ 外科病房手术前充分告知患者及家属手术风险， 内科病房告知患者疾病转归、并发症及愈后情况”“诊疗的1/3的时间用于做告知，做沟通”，其权重/组合权重分别为0.2047/0.0126、0.1229/0.0076、0 . 1 5 8 7 / 0 . 0 0 9 8 、0 . 3 8 9 5 / 0 . 0 2 4 0 和0.1242/0.0077。
“ 服务” 指标中包含二级指标有“ 技术能力” “ 规章制度” “ 服务意识” “ 主动服务” “ 服务举措” ， 各指标权重/ 组合权重分别为0 . 1 9 9 2 / 0 . 0 5 2 6 、0 . 1 8 0 5 / 0 . 0 4 7 7 、0 . 1 8 4 7 / 0 . 0 4 8 8 、0 . 2 5 9 2 / 0 . 0 6 8 5 和0.1764/0.0466。其中，“技术能力”包括三级指标主要有“ 技术过硬，治疗有效” “ 使用最优化的治疗方案”“感触到学术专业的氛围”“有学科带头人”，各指标权重/组合权重分别为0.2751/0.0040、0.2412/0.0035、0.2351/0.0034和0.2486/0.0036；“规章制度” 包括三级指标主要有“ 建立健全医院规章制度” “ 严格遵守规章制度”，其权重/组合权重分别为0 . 4 8 6 3 / 0 . 0 1 1 3 、0 . 5 1 3 7 / 0 . 0 1 1 9 ；“ 服务意识” 包括三级指标主要有“诊后电话随访”“上门家访”“康复指导” ， 其权重/ 组合权重分别为0 . 2 6 9 4 / 0 . 0 0 3 5 、0 . 2 9 5 1 / 0 . 0 0 3 9 和0.4355/0.0057；“主动服务”包括三级指标主要有“强化服务意识”“增加一次与患者的沟通交流，沟通过程中注重患者的内心感受” “ 入院迎接， 接诊回复， 出院送出” “ 多一次查房”，其权重/组合权重分别为0.1874 / 0 . 0 1 2 8 、0 . 3 4 8 2 / 0 . 0 2 3 8 、0.0757/0.0052和0.3887/0.0266；“服务举措” 包括三级指标主要有“ 义务咨询、健康教育” “ 住院患者满意度调查” “ 患者大讲堂、患者交流活动” ， 其权重/ 组合权重分别医患之间 MEDICAL CARE PROVIDERS & PATIENTS为0 . 3 0 1 2 / 0 . 0 0 4 2 、0 . 3 4 2 5 / 0 . 0 0 4 8 和0.3563/0.0050。
“ 人文素养” 指标包含的二级指标有“ 人文知识” “ 人文心理”“人文精神”“人文信仰”“人文境界”，各指标权重/组合权重分别为0.1854/0.0432、0.1925/0.0448、0 . 2 0 8 6 / 0 . 0 4 8 6 、0 . 2 0 3 2 / 0 . 0 4 7 3 和0.2103/0.0490。其中，“人文知识”包括三级指标主要“ 学习哲学、心理学、逻辑学、法律学、伦理学、语言学、美学等人文知识” “ 进行人文知识的相关讲座” ， 各指标权重/ 组合权重分别为0 . 5 4 6 4 / 0 . 0 1 2 9 、0 . 4 5 3 6 / 0 . 0 1 0 7 ； “ 人文心理” 包括三级指标主要有“ 具备同理心” “ 同理心的应用， 使用同情的表达方式”，其权重/组合权重分别为0 . 5 8 5 3 / 0 . 0 1 5 4 、0 . 4 1 4 7 / 0 . 0 1 0 9 ；“ 人文精神” 三级指标为“ 尊重他人自主权和价值观” ， 其权重/ 组合权重为1 . 0 0 0 0 / 0 . 0 4 8 0 ； “ 人文信仰” 三级指标为“ 理解苦难， 苦难中人性的需求” ， 其权重/ 组合权重为1 . 0 0 0 0 / 0 . 0 4 7 3 ； “ 人文境界”三级指标为“ 人道主义、诚信、利他主义” ， 其权重/ 组合权重为1.0000/0.0490。
综上可知，在住院服务医学人文关怀一级指标重要性排序分别为“沟通” “ 服务” “ 人文素养” 和“ 环境”，可见沟通在医学人文关怀中的重要程度。在二级指标中， 环境以“环境卫生”最为重要，其次为“候诊条件”；沟通以“沟通技巧”最为重要，其次为“语言使用”；在服务指标中，特别需要的是“主动服务”及较高的“技术能力”；人文素养中以“人文境界”和“人文精神”最为重要。在三级指标中，候诊条件中的“病房环境舒适”和环境卫生的“污物处理有序”成为环境维度中最重要内容；诊疗过程中及时告知中的“外科病房手术前充分告知患者及家属手术风险，内科病房告知患者疾病转归、并发症及愈后情况”及沟通技巧中的“多使用鼓励的语言”成为沟通维度中的主要内容；在服务维度中，主动服务中的“多一次查房”及“增加一次与患者的沟通交流，沟通过程中注重患者的内心感受”成为其相对重要方面；在人文素养维度，“人道主义、诚信、利他主义”的人文境界及“尊重他人自主权和价值观”的人文精神成为其较为重要内容。
3 讨论
3.1 医学人文关怀指标体系具有一定科学性、可操作性
本研究遵循导向性、科学性、可行性以及定量与定性相结合原则，注重医院住院服务医学人文关怀的具体实施办法，前期运用Delphi法确定医学人文关怀各层次指标，并对专家的可靠性进行统计分析；之后运用层次分析法确定各级指标的权重系数，并进行一致性检验，整个研究过程较为科学和严谨[8]。该指标体系的每项指标内涵明确，易于理解，并且经层层筛选，具有一定的灵敏度和代表性，能较全面地反映出住院服务医学人文关怀的几个方面。
3.2 指标体系权重可以反映住院服务医学人文关怀各措施的重要性
从沟通维度来看， 可优先选择主动打招呼，使用鼓励性的语言等基本沟通技巧来提高与患者的沟通效果。从服务维度来看，可优先选择通过增加与患者沟通的次数来增强主动服务，同时加强与患者的沟通频率。从人文素养维度来看，可通过开设心理学、伦理学等人文课程，让医务人员掌握全面的人文知识，提高人文修养，从而增加对患者的尊重、耐心和理解。从环境维度来看，可优先选择对病房环境的清理和整理，保持环境卫生和整洁，以给患者休养提供舒适的场所等。
3.3 三级指标体系组合权重总排序分析
从各三级指标的组合权重总排序来看，“加入心理疏导”“问候（问好， 用语礼貌） 、热情接待“ “ 多一次查房”“增加一次与患者的沟通交流，沟通过程中注重患者的内心感受”“外科病房手术前充分告知患者及家属手术风险，内科病房告知患者疾病转归、并发症及愈后情况”“动作准确”和“多使用鼓励的语言”是排在前几位比较重要的医学人文关怀指标，其分属在沟通维度下的语言使用、沟通技巧和及时告知环节，服务维度下的主动服务环节。由此可见，住院服务医学人文关怀指标以沟通和服务为其重要方面。从专家评价结果看，排在前几项具体措施都是从最简单的一个动作、一句语言、一个表情和一次关心做起，具有较好的可操作性和易评价性。
[1] 暴树生,师新宇.落实医院人文关怀的探讨[J].中华医院管理杂志,2010,26(9):717-718.
[ 2 ] 韩鹏, 陈校云, 张铁山, 等. 国内外人文关怀与医患关系相关问题综述[ J ] . 中国医学伦理学,2013,26(6):768-771.
[3] 孙振球,徐勇勇.医学统计学[M].北京:人民卫生出版社,2010．
[4] 孙振球,王乐山.医学综合评价方法及其应用[M].北京:化学工业出版社,2006．
[ 5 ] 陈培钦, 徐长生. 公立医院法人治理下医师绩效考核标准体系创新研究[ J ] . 中国医院管理,2012,32(8):62-64.
[6] 王文娟,王立成,孟文娟，等.大学附属医院临床科主任工作业绩考核评价体系研究[J].中国医院管理,2013,33(12):94-95.
[7] 宋乐平.基于BSC 和AHP 的高校科技查新站绩效评估模型构建[J ] . 情报科学， 2 0 1 1 ， 2 9（8）：1221-1225.
[8] 夏萍,汪凯,李宁秀,等.层次分析法中求权重的一种改进[J].中国卫生统计,2011,28(2):151-154.