李爱忠 刘建伟 乔志敏
濮阳市第三人民医院放射科，河南濮阳 457000
[摘要] 目的 分析数字X线成像(DR)与多层X线计算机体层成像(MSCT)在易漏诊的骨折的应用价值。方法 回顾分析2011—2014年该院诊断的32例易漏诊的外伤性患者，行DR平片结合MSCT而得到确诊的患者。结果 8例不完全骨折，20例完全性骨折，4例粉碎性骨折,DR平片诊断准确率为68.7%(22/32)，MSCT结合DR平片准确率为93.7%(30/32), 差异有统计学意义（P＜0.05﹚。结论 DR平片结合多层螺旋CT可明显提高骨创伤诊断的正确率，减少漏诊、误诊。
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关键词 ] DR平片；骨折漏诊；多层螺旋CT
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０178-02
[作者简介] 李爱忠（1972.7-），男，河南长垣人，本科，主治医师，研究方向：CT影像学诊断。
社会文化经济发展及人们的活动增加，骨创伤愈来愈多，是放射科工作中常见多发的疾病，是诊断不当较容易引起医疗纠纷常见原因。随着放射科医疗设备的发展，为临床科室诊断治疗提供了更为精确的检查，特别是DR平片数字摄片系统的广泛应用，空间分辨力及信噪比进一步提高，图像后处理也进一步提高，使骨创伤误诊率大为减少，但DR平片仍然是多组织重叠投影，许多不规则骨及投照部位较厚时，漏诊、误诊时有发生，结合多层螺旋CT的断层图像可显著减低误诊率。通过回顾性分析2011—2014年该院诊断的32例常见骨创伤容易漏诊的病例,探讨多层螺旋CT在骨创伤方面的诊断优势及在DR平片中注意事项，提高骨创伤的诊断的正确性，减少医患纠纷，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集2011—2014年该院诊断的全部32例外伤病例，其中男性患者25例，女性患者7例，年龄5~60岁，平均年龄30岁，30例有明确外伤史，2例否认有外伤史, 但有剧烈足部运动史, 31例患者外伤后患处疼痛伴肿胀症状较为明显，1例患处肿胀较明显，但疼痛症状较轻，所有的病例均有患处运动受限,肿胀。
1.2 检查方法
所有病例先后经过MSCT及DR检查，采用岛津900mADR摄片系统，对于疑似骨折的采用加拍对侧加以对比,或采取特定摄影方法,特别是儿童骨折；采用西门子64层MSCT行患处骨质CT扫描,进行检查时,采取适当体位,扫描范围超过患处5.0 cm，层厚设置为3～5 mm，扫描电压为120 kV，电流为120 mA,扫描结束后，薄层重建至0.625 mm,数据传至工作站,应用多平面重组(multiplanar reformation MPR)、曲面重组(curved planar reformation CPR),最大密度投影（maximum intensity projection MIP),表面遮盖显示(sueface shaded display SSD)结合原始图像进行观察，所有摄取的X线平片及CT图像均经有经验的放射科专家阅片，32例骨折患者全部得到确诊（随访确诊一例）。
1.3 统计方法
采用spss 13.0软件对数据进行处理，计数资料采用n(%)表示，行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
32例患者中，肋骨骨折19例（19／32），股骨颈嵌插骨折7例（7／32），骨骺分离2例（2／32），其他4例（4／32）。其中DR平片中15例为完全性骨折，6例不完全性骨折， 1例粉碎性骨折。多层螺旋CT扫描检查13例完全性骨折，16例不完全性骨折，3例粉碎性骨折。32例骨折中DR平片正确诊断22例，诊断正确率为68.7%，不能确诊的10例，主要原因是多为不完全骨折，组织结构重叠，复杂，投照体位及有些患者伴有其他疾病。螺旋CT 32例患者中，正确诊断了30例，其中2例肋骨骨折通过随访发现骨痂形成而确诊。见表1。
3 讨论
影像学检查是骨创伤重要方法。以下是对在工作中常见容易漏诊、误诊的部位进行详细分析， 肋骨骨折是发生率较高的骨创伤且易漏、误诊，骨折可发生任何肋骨，但以3~10最多见。目前,临床上常见的诊断肋骨骨折的方法为胸部X线平片及胸部CT检查,这两种检测手段是医生根据患者的损伤表现而选择使用的[1]。X线平片检查时，患者的肋骨呈连续性显示，暴露的视野大，易于观察。肋骨不完全骨折及无明显错位时，DR平片常规的正侧位或者斜位有时很难显示，高度怀疑骨折可在透视下多方位点片观察。在结合MSCT检查时，肋骨水平位CT检查可以克服透视角度问题，有效的提高肋骨骨折的检出率[2]。MSCT三维重建技术极大提高了肋骨骨折的诊断准确率，在诊断隐匿性肋骨骨折及并发症方面其临床价值明细优于DR平片[3]。MSCT图像可显示少量的气胸，液气胸及肺内、胸壁的损伤。MSCT随访也是比较好的诊断方法，因有些漏诊的骨折在活动后可造成对位对线不良或者痊愈后骨痂形成，复查时即可确诊。
股骨颈骨折； X线摄片检查是股骨颈骨折的首选影像学方法[4]。多见于年龄较大的人群，绝经后的女性为多，多伴有骨质疏松。股骨颈骨折合并感觉神经受到损伤的患者时，骨折后可有肿胀而疼痛不明显，遇到此类DR平片未发现明显骨折, 应立即MSCT扫描,以防漏诊的发生。股骨颈骨折中嵌入型者约占10%，属于稳定性骨折，本类型骨折在DR平片上由于没有直接的骨折线征象而时常漏诊。在股骨颈骨折漏诊的另外常见原因中，拍摄体位也不能忽视，摄片时髋为内旋15°位置颈部“缩短”，使股骨颈显示不清[5]。MSCT检查避免X线摄片中的组织重叠影直观清晰的显示骨皮质，骨小梁和骨密度的改变，提高股骨颈骨折的诊断准确率[6]。MSCT也可发现髋臼窝内的骨碎片影。
儿童的骨损伤。因儿童处于特定的骨发育阶段，也容易漏误诊，应对骨化中心出现及闭合的时间应该熟悉，能减少漏诊误诊率。X线平片作为儿童股损伤检查的常用方法，对儿童具有辐射小，快捷的优点。儿童易漏诊的骨损伤包括骨两端撕脱骨折和骨骺分离，可表现为骺板增宽，临时钙化带模糊。在骨两端撕脱骨折片与正常的骨骺或骨化中心难以区分，还有些患儿可出现多发骨化中心，骨化中心骨折时，需加拍对侧或斜位，儿童骨折一般不建议MSCT检查，但是X线在骨骺及骺板损伤中具有较大的局限性[7]。儿童的骨折如不能及时确诊，部分骨骺损伤可导致肢体缩短或成角畸形等后遗症，医疗纠纷风险较大,应及时MSCT检查。MSCT薄层重建及工作站的后处理技术可以对细小隐匿的骨折及骨骺,骺板损伤做出正确诊断[8]。有些骨骺损伤并没有移位，唯一的临床特点就是局部触痛肿胀，必要时可以采用CT、MRI协助诊断[9]。MSCT也可发现骺板骨桥的断裂。
总之， DR平片结合MSCT检查，使误诊率的病例明显减少。另外应用 (SSD)三维重组技术也可为临床手术方案设计提供了可靠的依据。
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（收稿日期：2015-01-26）