高 琼
重庆市黔江区妇幼保健院超声科，重庆 409000
[摘要]目的 研究B超在产后宫内胎盘残留清宫术中的应用。方法 将120例产后宫内胎盘残留需行清宫术的患者分为观察组和对照组，观察组给予B超清宫术，对照组直接行清宫术。结果 观察组平均手术时间、平均术中出血量均明显优于对照组，手术一次成功率为100%，高于对照组的65%，两组差异具有统计学意义。结论 在B超监护下行清宫术能缩短手术时间，有效减轻了患者的痛苦，一次成功率高，临床应用价值较高。
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关键词 ]B超；产后宫内胎盘残留；清宫术；临床应用
[中图分类号]R445.1 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）04（b）-0168-02
[作者简介]高琼（1972，11-），女，重庆人，本科，主治医师，主要是妇产科方向。
胎盘一般在胎儿从产道娩出后5～15min娩出体外，最晚不超过30min，但部分产妇则有胎盘没有完全排出部分留存于子宫内部的情况发生，临床称之为胎盘残留[1-2]。该研究选取该院2012年1月—2014年6月收治的120例产后宫内胎盘残留需行清宫术的患者为研究对象，将B超应用产后宫内胎盘残留清宫术中，通过观察B超应用的效果来探析其应用价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机将该院2012年1月—2014年6月期间收治的120例产后宫内胎盘残留需行清宫术的患者为研究对象，根据手术方法的不同将患者分为观察组和对照组，各60例。观察组年龄21～35岁，平均（26±3.2）岁，初产妇37例，经产妇23例，未婚20例，已婚40例；对照组年龄21～36岁，平均（27±2.5）岁，初产妇39例，经产妇21例，未婚22例，已婚38例；此外，两组均有恶露不净、阴道突然大出血的症状，且时间持续7 d以上，B超提示宫内胎盘残留。两组一般资料上的差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 治疗方法
观察组在B超条件下开展清宫术，B超设备为多普勒超声仪，腹部探头、阴道探头的频率分别为3.5 MHz、7.5 MHz。术中患者取膀胱截石位，将超声仪腹部探头放在耻骨联合上缘扫查，观察患者的子宫位置、大小、形态和宫内胎盘残留情况，并确定残留物的位置；常规消毒患者的外阴和阴道，铺设洞巾，扩张患者阴道使宫颈显露，采用宫颈钳夹住宫颈前唇，并对宫颈前唇进行消毒；在超声仪的监视下将吸头、卵圆钳置入患者宫腔，根据患者胎盘的粘连情况有重点地吸刮，吸刮过程要注意控制力度，并始终处于超声仪监护下，以免造成子宫穿孔等并发症；吸刮结束后需再次腹部B超检查患者子宫位置、大小、形态和宫腔情况，如果未能明确胎盘已吸刮干净，需行阴道B超检查。如果检查结果为宫腔均质回声，即可结束清宫术[3]。
对照组直接行清宫术，医师在术中刮出血性泡沫、感觉宫腔粗糙时，清宫术即结束。
1.3 研究方法
回顾两组的临床资料，比较两组的平均手术时间、平均术中出血量、手术一次成功率和术后并发症发生情况。
1.4 统计方法
数据统一采用spss 18.0软件进行分析，计量资料和计数资料分别采用（x-±s）、n（%）表示，分别采用t、c2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、术中出血量、手术一次成功率
观察组平均手术时间、平均术中出血量均明显优于对照组，高于对照组，详见表1。观察组手术一次成功率为100%，对照组手术一次成功39例，一次成功率为65%，两组差异有统计学意义，c2=25.455，P<0.05。
2.2 并发症和二次手术情况
观察组无并发症发生。对照组有5例患者出现子宫穿孔症状，即并发症发生率为8.33%，停止手术后接受宫缩剂、抗感染治疗后择期再次行清宫术获成功，另有16例患者术后子宫淋漓不净＞7 d，在B超监护下再次行清宫术后治愈，二次手术概率为35%。
3 讨论
胎盘残留是产科常见产后症状，也是引起产后出血重要因素。有文献资料指出，胎盘残留造成产后出血的概率高于无胎盘残留的产妇，且胎盘残留产后出血量较非胎盘残留产后出血量大，同时，胎盘残留还可能影响子宫复旧，致使产妇不孕，对产妇的生理和心理健康均造成不良影响[3]。
清宫术是行阴道分娩产妇产后宫内胎盘残留的常规处理措施，但清宫术操作上具有一定盲目性，多依靠术者的经验、感觉来完成，这就增加了手术的风险，一方面术中、术后可能出现漏刮、子宫穿孔、出血、脏器损伤等情况，另一方面有可能需再次行清宫处理，增加了产妇的负担和痛苦。此外，部分产妇临床表现与胎盘残留症状相似，但病理证实却并非胎盘残留，贸然行清宫术无疑是对产妇的二次伤害[4]。然而，目前胎盘残留诊断手段不多，且指征宽泛，不利于提高诊断的阳性率，产后出血、恶露量多、子宫复旧不良等临床异常症状并不是诊断胎盘残留的唯一标准[5]。此外，产后子宫大而柔软，残留胎盘组织的位置不明确，清宫术操作上具有一定盲目性，术者术中一方面感觉失真，另一方面为避免过度刮宫给患者造成更大的伤害，未能彻底清宫，导致清宫不全[6]。有学者[7]对80例临床症状异常的产妇行B超检查和清宫术病理证实，发现仅有12例产妇为胎盘残留。可见单纯以临床异常症状作为产妇产后胎盘残留的诊断标准并不真正可靠，而消除子宫复旧不良的影响后，B超检查胎盘、胎膜残留的阳性率可达90%，可靠性较高。由此，该学者得出结论，产妇产后出现类似胎盘残留的异常症状，仍需进一步观察才能行清宫术，而B超检查可协助诊断胎盘、胎膜残留诊断，提供诊断阳性率。
顾伟群[8]在给予患者病史询问、体格检查、B超检查、病理检查等辅助检查后，将不规则阴道流血2～4个月的50例患者诊断为产后宫内胎盘残留，而采用宫腔镜检查的符合率也达100%，然后在B超监护下行宫腔镜电切术，手术时间20～60 min，平均40 min，术中出血量20~100 mL，平均56 mL，并发症发生率为0%，其中64%的患者一次性清宫成功，其余患者一次性切除胎盘残留物成功。此外，顾伟群还指出，结合患者临床异常表现和B超检查结果只可做出可疑为妊娠残留物的诊断，而宫腔镜检查可直观地展示患者的宫腔形态、内膜病变情况、妊娠残留物的位置和数量，能够帮助术者更彻底地刮除残留物。
在他人研究成果基础上，该次研究将B超应用于产后清宫术，该手术时间为（8.01±0.66）min，明显低于常规清宫术的（15.11±0.54）min；术中平均出血量也少于常规清宫术26 mL左右，手术一次成功率高达100%，而行常规清宫术的患者中仍有35%需行二次手术，且术后并发症发生率为8.33%，其治疗效果明显不及B超监护下行清宫术的效果。由此可见，在B超监护下行清宫术能缩短手术时间，减少术中出血量和并发症发生，有效减轻了患者的痛苦，且一次成功率高，临床应用价值较高。这与许多学者的研究结论是一致的。与B超和宫腔镜联合诊治产后胎盘残留的研究相比，该研究在手术时间、术中出血量的比较上明显占优，但由于顾伟群的研究中不仅行了清宫术，还行了宫腔镜电切术，因此，二者的比较差异无统计学意义，不过我们可从中得到启示：单一手段的诊治往往难以获得的理想的诊治结果，联合诊治则可弥补各个诊治手段的不足，提高诊治的有效率。B超检查监护虽然有助于提高产后宫内胎盘残留的成功率，但仍存在部分病变分辨率低等不足之处，术中应尽可能联合其他诊治手段进行，以获得最优诊治效果。
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参考文献]
[1] 田维端.B超引导宫内胎盘残留清宫72例分析[J].中国保健营养，2013（6中旬刊）：473.
[2] 金花玉，刘晶玉，邹洪达，等.实时三维彩色多普勒超声引导在清宫术中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，4（1）：211-212.
[3] 曾玲慧，范作凤.阴式彩超对流产后宫内残留物的诊断价值[J].中国伤残医学，2011，4（2）：371-372.
[4] 邓翠兰.探讨B超引导下清除宫内残留物的临床应用价值[J].中华全科医学，2012，4（6）：722-723.
[5] 徐宝琳.B超辅助下清宫术[J].按摩与康复医学，2011（56中旬刊）：196.
[6] 俞平娟.经阴道彩色多普勒超声血流显像诊断宫内残留物50例分析[J].中国计划生育学杂志，2011，5（1）：62-63.
[7] 张美娇，易江莲，张鹏.B超在产后宫内胎盘残留清宫术中的临床应用[J].吉林医学，2014，35（9）：1831.
[8] 顾伟群.宫腔镜诊治产后胎盘残留（附50例报道）[J].中外医疗，2008（36）：45-46.
（收稿日期：2015-01-10）