李沛琪
佛山市南海区第九人民医院，广东佛山 528203
[摘要] 目的 探讨不典型急性心肌梗死的临床特点和诊疗方法。方法 选择该院60例不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行比较分析。结果 60例患者根据主要症状分别误诊为消化系统、呼吸系统、神经系统、循环系统疾病，以及异位疼痛等；急性Q波性心肌梗死26例，非Q波性心肌梗死34例；心肌酶谱检测发现95.0%的患者均明显升高。治愈49例（81.7%），死亡11例（18.3%）。 结论 对年龄较大的患者，出现不易说明的胃肠道、呼吸、循环及神经系统症状时，首先应进行急性心肌梗死检测，排除心梗后再行其它疾病的诊治。
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关键词 ] 不典型心肌梗死；临床诊断；心电图
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０068-02
Clinical Analysis of 60 Cases of Atypical Acute Myocardial Infarction
LI Peiqi
The Ninth People’s Hospital of Nanhai District of Foshan， Foshan， Guangdong Province， 528203， China
[Abstract] Objective To study the clinical features of atypical acute myocardial infarction and treatment methods． Methods The clinical data of 60 cases of patients with atypical acute myocardial infarction admitted in our hospital were analyzed. Results According to the main symptoms， the 60 patients were misdiagnosed as the disease of digestive system， or respiratory system， nervous system， circulatory system， ectopic pain， and so on. Q-wave acute myocardial infarction occurred in 26 cases， non-Q-wave myocardial infarction occurred in 34 cases. Myocardial enzymes detected 95.0% of the patients were significantly increased. 49 cases （81.7%）were cured， 11 cases（18.3%）died. Conclusion For older patients， in case there is the gastrointestinal tract， respiratory， circulatory and nervous system symptoms which are uneasily explained， the detection of acute myocardial infarction should be performed to exclude myocardial infarction before making the diagnosis and treatment of other diseases.
[Key words] Atypical myocardial infarction； Clinical diagnosis； Electrocardiogram
[作者简介] 李沛琪（1979.10-），男，广西岑溪人，本科，主治医师，研究方向：大内科。
急性心肌梗死（AMI）在临床上多见于中老年人群中，常伴有心绞痛病史，病情凶险，致死率高，一直以来都受到内科医生的重视。准确及时的诊断、有效的治疗是降低死亡率及改善患者预后的关键[1]。典型心肌梗死通过结合心电图等不难被检查诊断出，但不典型心肌梗死患者的延误诊断较为常见。不典型心肌梗死所占急性心肌梗死患者接近1/3。为探讨不典型急性心肌梗死的临床特点和诊疗方法，该研究对2009年7月—2012年7月间该院收治的60例不典型心肌梗死患者的临床资料进行分析，以提高对其临床特点的认识，降低误诊率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院接受治疗的60例不典型急性心肌梗死患者为研究对象，男43例，女17例，年龄为39~78岁，平均年龄（68.5±9.8）岁，所有患者中39~49岁有11例，50~59岁有15例，60岁以上有34例。有糖尿病史者6例，冠心病史29例，脑梗死病史7例。
1.2 临床特征
呼吸系统症状15例，主要以咳嗽（6例）、胸闷（5例）为主；8例表上腹部疼痛，5例以腹泻为主要症状；3例突发性心力衰竭，6例出现血压下降；主要表现为头晕、神志不清9例；牙痛1例，咽痛2例，异位疼痛7例。
1.3 心电图检查
非Q波型心肌梗死34例，ST段抬升伴R波的进行性降低，而ST降低段则伴有T波倒置、增高等异常表现。Q波型心肌梗死26例，早搏：房性6例，室性18例；心动：室性过速9例，窦性过慢3例；房室传导阻滞：Ⅰ度2例，Ⅱ度3例，Ⅲ度1例。梗死部位：前间壁13例，前间壁并前壁17例，广泛前壁10例，下壁并前间壁1例，下壁2例，后壁并下壁5例。
1.4 心肌酶谱
60例患者中，血清磷酸肌酸激酶、天门冬酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及乳酸脱氢酶同工酶均显著升高的57例，占95.0%。
2 结果
所有患者均卧床休养，进行心电监护，适当地给予吸氧治疗；使用药物扩张患者冠状动脉、营养心肌，应用适当的药物抗凝血、抗血小板聚集，并进行溶解血栓等综合治疗。经治疗后，治愈49例，占81.7%，死亡11例，占18.3%。
3 讨论
心肌梗死多是由于冠状动脉的闭塞而引起，血流的中断可导致部分心肌持续缺血，甚至坏死。缺少典型症状的心肌梗死于临床上较为常见，其发生率与年龄具有正相关性，尤其年龄在80岁以上合并脑血管疾病的患者。根据文献报道，心肌梗死患者中，60岁以上老年人再梗者约60%，而临床诊断为再梗的则非常少[2]。其原因可能为：①痛觉交感神经纤维的退行性变化；②发作时痛感不明显，病灶区域的神经纤维遭到破坏，痛觉传入被阻断、痛阈提高，因此即使心梗发作也没有明显的痛感；③另外，较小面积心梗致痛物质的释放量也少，未引发痛觉而形成不典型发作；④具有不典型的疼痛性质及部位，部分疼痛发生在牙齿、咽喉、头颈等部位，容易误诊为牙痛、咽炎、头痛等。⑤痛觉敏感性降低则可由神经长期缺血引起[3]。
老年患者主要特点为具有较多的合并脑动脉硬化，心排血量在发生急性心肌梗死后锐减，而脑供血量进一步减少，脑细胞供血及供氧也因大脑皮层的血管发生反射性痉挛而减少，使脑细胞功能障碍加重，患者表现晕厥、抽搐、神志不清等症状而易被误诊脑血管疾病。当心梗发生在心脏下壁时，患者主要表现为上腹部疼痛、腹泻，临床上容易被误诊消化道疾病[4]。
对首发症状认识不充分是造成临床上不典型心肌梗死误诊率较高的主要原因。急性心肌梗死的首发症状没有特异性，这导致其易被医生忽视，通常在发生严重并发症之后才受到注意[5]。
察心电图以及心肌酶谱的变化可提高对不典型症状患者诊断的准确性。该研究中发现，该组患者绝大多数出现心肌酶升高（95.0%），同时部分患者心电图ST段出现了非Q性，若在检查时先进行这两方面检查，能够很大程度地提高诊断的准确性，从而提高患者的治疗质量。
不典型急性心肌梗死具有较多的临床表现，但也可因其它病症并发出现，因此，在入院就诊时可首先询问患者临床病史，有心梗病史则需进行心肌酶及心电图检查，排除急性心肌梗死后再行其它疾病的诊治。
综上，对年龄较大的患者，在出现不易解释的消化道、循环、神经系统症状及异位疼痛时应优先考虑可能为急性心肌梗死，并及时采取相关的辅助检查以尽快准确诊断。
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参考文献]
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[4] 袁红.不典型急性心肌梗死误诊40例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(28):6908-6909
[5] 李勤.老年急性心肌梗死78例漏误诊分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7(12):40.
（收稿日期：2014-01-18）