李 静1 王 茜2
1.吉林大学中日联谊医院肾病科，吉林长春 130033；2.吉林大学中日联谊医院肾病科，吉林长春 130033
[摘要] 目的 观察连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗重症横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，RM）合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的临床疗效。方法 对2012年7月—2014年7月收治的68例重症横纹肌溶解综合征合并AKI的患者进行CRRT治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 68例患者中64例肾功能恢复正常，痊愈出院，4例因病情延误死于多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。结论 持续肾脏替代治疗可以有效清除血液中的肌红蛋白及炎性介质，改善AKI的预后。
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关键词 CRRT；横纹肌溶解综合征；急性肾损伤
[中图分类号] R459.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０101-02
[作者简介] 李静（1988.10-），女，山东临沂人，执业医师，在读硕士研究生， 研究方向：肾脏病学。
横纹肌溶解综合征指由创伤、物理、化学、药物等因素引起横纹肌损伤，致使肢体运动功能障碍、急性肾损伤等的综合征。横纹肌细胞膜完整性的破坏，导致细胞内容物漏出，包括肌红蛋白、肌酸激酶等酶类以及离子和小分子毒性物质，引起人体电解质紊乱及酸碱平衡失调，常常伴发急性肾损伤 （AKI），危及人们的生命。该研究对该院2012年7月—2014年7月收治的68例RM并发AKI患者经CRRT治疗后的效果进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
68例患者为该院收治的住院患者，38例男性，30例女性；年龄20～65岁，平均年龄（35.4±5.24）岁，既往均无肾脏病史。入院后均在0～3 d发生少尿或无尿，60例并发肝功能损害，4例出现MODS。
1.2诊断标准
1.2.1横纹肌溶解综合征诊断的标准①不同程度的肌肉肿胀、肌无力、肌痛；②黑“茶色”小便，提示肌红蛋白尿；③血清CKP峰值升高至正常值5倍以上，或>1000 U/L；④实验室检查有高P+、高K+、低Ca++、代谢性酸中毒；⑤高分解代谢。
1.2.2AKI诊断标准按照AKIN制定的标准为肾功能的突然（48小时内）减退。具体表现为：血肌酐升高绝对值≥0.3 mg/dl（≥ 26.4 μmol/L），或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量减少[尿量＜0.5 mL/（kg·h），时间＞6 h。
1.2.3MODS是指机体遭受一种或多种严重应激24小时后，原来健康的器官同时或序贯发生2个或2个以上功能障碍的临床综合征，综合分析判断是否为MODS。
1.2.4CRRT治疗指征①AKI伴低血压、心力衰竭等血流动力学不稳定情况；超滤需要量大，常规血液透析或滤过不能满足；严重高分解代谢状态，常规血液透析对溶质的清除不能有效控制氮质血症和高钾血症。②严重水钠潴留、顽固性心力衰竭、严重低钠血症或高钠血症、严重代谢性酸中毒或碱中毒等。
1.3治疗方法
1.3.1一般治疗68例患者均给予治疗原发病、保肝、补液、碱化尿液、输注新鲜血浆、适量氨基酸、维生素、能量支持治疗。
1.3.2CRRT治疗68例患者均予以连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，选右颈内静脉为血管通路，留置双腔深静脉埋管，使用金宝血液透析机，前稀释1 000 ml/L，后稀释1000 ml/L，每日治疗8 h，置换液总量30～48 L，净超滤2～4 L/d。选用低分子肝素进行抗凝，开始给予1 600 U，后以250～1 000 U/h追加普通肝素。CVVH治疗3 d后，均改行间隔性CVVH治疗，每周3次。
1.4观察指标
观察CVVH治疗前及治疗后1 d、2 d、7 d后血清激酶（肌酸激酶CK、乳酸脱氢酶LDH）、血肌红蛋白（Mb）、肾功能（BUN、Scr）、肝功能（天门冬氨酸氨基转换酶AST、丙氨酸氨基转换酶ALT）。
1.5统计方法
数据采用spss19.0软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，多组间指标的均数比较采用单因素方差分析，两两均数比较采用LSD检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
68例患者行CVVH治疗时间为24～32 h，平均28 h，后均继以间隔性CVVH，3次/周。64例肾功能恢复正常，痊愈出院，见表1。4例因病情延误死于MODS。
3讨论
Meyer Betz最早报道了由外伤导致的横纹肌溶解综合征，后逐渐发现了导致横纹肌溶解综合征的非物理性因素，包括感染、中毒、药物、电解质紊乱、自身免疫性疾病、内分泌及遗传代谢性疾病等，共计190多种，我国尚无横纹肌溶解发生情况的明确数据，但是不断有病例进行报导[2]。
约1/3的横纹肌溶解综合征患者并发AKI， AKI是横纹肌溶解综合征最常见且最严重的并发症[3]。造成AKI的原因有很多，其中重症横纹肌溶解综合征占5%～15%[4]，因此，全面了解重症横纹肌溶解综合征及AKI的发病机制对改善患者预后至关重要。各种创伤性和非创伤性因素[5]导致横纹肌细胞膜损伤或使肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+交换或影响Na+-K+泵的功能而导致横纹肌溶解[6]。该研究64例患者治愈，取得满意的治疗效果，4例患者因就诊不及时造成病情延误死于MODS。该临床研究表明，CRRT 与HD 或HDF 均能有效清除毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，与常规的HD和HF相比， CRRT 治疗能明显降低危重患者的病死率，该研究的死亡率为5.9%，较传统治疗RM合并急性肾损伤的治疗方法死亡率低，同时从该实验可以看出，CRRT使CK、LDH、Mb、BUN、Scr、AST、ALT等指标显著降低并恢复正常，尤其是CRRT治疗第3天各项指标明显降低，患者的症状也在好转，尤其是CK改变明显，尿量逐渐增加至恢复正常，有效清除血液中的肌红蛋白及炎性介质，改善AKI的预后[1]。
该研究对2012年7月—2014年7月收治的68例重症横纹肌溶解综合征合并AKI的患者进行CRRT治疗的临床资料进行回顾性分析。结果68例患者行CVVH治疗时间为24～32 h，平均28 h，后均继以间隔性CVVH，3次/周。64例肾功能恢复正常，痊愈出院， 4例因病情延误死于MODS。
研究结果说明，一旦出现急性肾损伤，应尽早行血液净化治疗，尤其是CRRT对该病有确切疗效[7] 。持续肾脏替代治疗可以有效清除血液中的肌红蛋白及炎性介质，改善AKI的预后。CRRT治疗重症横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤有血流动力学稳定、溶质清除率高、清除炎性介质（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等）、改善内皮功能、调节细胞免疫功能[8]等优点，与普通血液透析相比较，CRRT治疗重症横纹肌溶解综合征更易取得显而易见的临床疗效，值得在重症RM合并AKI中广泛应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-16）