庞雪晶 张玉萍 韩秀丽 刘文莉 张 伶
昆明市儿童医院口腔科，云南昆明 650000
[摘要] 目的 探讨带蒂无覆盖颊脂垫瓣在腭裂修复手术中，即刻移植覆盖于松弛切口的裸露创面，观察其临床应用效果。方法 选取该院2013年1—6月收治的70例1～8岁腭裂患儿作为研究对象，按照收治时间分为对照组与研究组各35例，对照组采用碘仿纱条疗法；研究组采用带蒂无覆盖颊脂垫瓣方法进行治疗，比对两组患儿临床治疗效果（穿孔、发热、并发症发生情况）。 结果 研究组腭裂患儿通过采用带蒂无覆盖颊脂垫瓣方法，穿孔3例（8.6%）、发热4例（11.4%）、并发症0例，与对照组穿孔10例（28.6%）、发热14例（40%）、并发症5例（14.3%）相比较，经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术后，随访观察颊脂垫瓣一月左右上皮化，经6～9个月追踪观察，颊脂垫瓣完全上皮化，其外观、色泽与周围组织无异，无明显瘢痕。结论 带蒂无覆盖颊脂垫瓣血供丰富、抗感染能力较强、临床治疗效果显著，具有较高的临床应用价值，值得在今后临床工作中推广使用。
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关键词 带蒂无覆盖颊脂垫瓣；腭裂；松弛切口；碘仿纱条疗法；并发症
[中图分类号] R78 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０079-02
腭裂是儿童口腔颌面部常见的先天畸形，手术治疗是其序列治疗中关键和重要的部分，目的不仅是关闭裂隙，重要的是重建腭部解剖形态，完善腭咽闭合功能，恢复正常语音，促进颌面部的正常发育。腭裂手术时，为关闭裂隙需在上腭部做松弛切口，以利于黏骨膜瓣向中线游离缝合，对于松弛切口暴露的骨面，常规处理方法有填塞碘仿纱条或其他一些非自体材料如凝胶止血海绵、生物胶等，但易造成创面产生大量疤痕、穿孔、感染，甚至影响上颌骨发育[1]，松弛切口处碘仿纱条填塞后多导致疼痛、发热、进食不便和伤口感染[2]。选取该院2013年1月—2013年6月收治的患儿为研究对象，在腭裂修复手术中，应用带蒂颊脂垫瓣覆盖于松弛切口，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院在收治的70例1～8岁腭裂患儿作为研究对象，其中男38例、女32例，年龄1～8岁，平均年龄（4.5±0.5）岁。腭裂单侧59例，双侧11例；II度55例,III度15例。按照收治时间分为对照组与研究组各35例，研究组中男13例，女22例，年龄为1～5岁，平均年龄（2.5±1.2）岁；对照组中男25例，女10例，年龄为2～8岁，平均年龄（4.5±1.2）岁。
1.2 方法
对照组采用碘仿纱条疗法，填充碘仿纱条时，先将一端置入腭裂部位，之后逐步将纱条严密填入，最后将另一端沿窝壁填入深处，填充过程中应尽量保证碘仿纱条密实度，从而防止纱条脱落。研究组采用带蒂无覆盖颊脂垫瓣方法进行治疗。
1.2.1 应用解剖 颊脂垫由1体部和4个突起（颊突、翼腭突、翼突、颞突）组成，体部填充于颞下间隙内，颊突自体部前缘发出，腮腺导管和面神经颊支在其表面跨过；颞突浅部位于颞肌前缘和颞浅筋膜之间，深部位于颞肌和颞深筋膜之间；翼腭突是体部通向翼腭窝的直接延伸部分；翼突位于翼颌间隙内。颊脂垫血运丰富且来源多，主要来自上颌动脉的颊支及颞深支、颞浅动脉的面横支及面动脉的数个分支等三重血液供应。静脉回流：前瓣血液回流面前静脉，后部血液回流颌内静脉与翼静脉，颊脂垫的神经支配，支配颊肌的运动神经来自面神经，在颊脂垫处有面神经的颞支、劲支分出的小支构成颊神经丛，感觉神经则为三叉神经下颌支的前段，在颊肌后部，颊神经及其分支共同支配颊脂垫区粘膜感觉[3]。
1.2.2 术前准备:所有病例住院时经以下筛选 ①全身发育及营养状况一般及以上，无系统性疾病；
②入院前2周无发热、腹泻；
③血红蛋白在100 g/L以上；
④体重5 kg以上；
⑤肝、肾功检查结果无明显异常，凝血功能检查结果无明显异常，胸片结果无胸腺增大；
⑥对估计失血多的病例进行输血前检查及备血。
1.2.3 手术方法 术前4 h禁乳，术前0.5 h静脉注射葡萄糖生理盐水和适量抗生素预防感染，采用全麻插管静脉复合麻醉，采用仰卧位，垫肩，头后仰。II腭裂采取兰式法或两瓣法，双侧腭裂采用两瓣法＋梨骨瓣法。常规行腭裂手术，作松弛切口、剖开裂隙缘、剥离粘骨膜瓣、游离腭大神经血管束、分离鼻腔粘膜、解剖腭帆提肌并行肌功能修复、分层缝合，术中高频电刀作松弛切口、电凝止血、不断离翼鈎 、不剪短腭腱膜。缝合完腭部裂隙后，即刻作颊脂垫瓣的制取和移植：在上颌结节后方，翼下颌韧带稍外侧处，用小弯止血钳行钝性分离，将颊脂垫轻轻从创口牵出，自然疝出，牵拉颊脂垫前部，边分离边牵拉，塑型为蒂在后的可移植游离组织，将带蒂颊脂垫沿松弛切口移植至切口顶端，无张力完全铺开，覆盖在松弛切口的骨膜上，形成以基底部血管丛为带蒂的颊脂垫瓣。分离过程中注意保护其表面筋膜，创面彻底止血。为了消除瓣与创面之间的死腔和防止颊脂垫瓣的脱垂，可将瓣的远端部分与腭侧粘膜缝合，近中部分与颊侧龈缘缝合，边缘与创缘缝合，颊脂垫瓣口腔侧不需任何覆盖[4]。
1.3 统计方法
该次研究当中的所有数据均采用spss17.0统计软件进行分析，计数资料采用率（%）表示，以χ2检验。
2 结果
研究组腭裂患儿通过采用带蒂无覆盖颊脂垫瓣方法，临床治疗效果与对照组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），颊脂垫瓣一月左右上皮化，经6～9个月追踪观察，颊脂垫瓣完全上皮化，其外观、色泽与周围组织无异，无明显瘢痕，临床治疗取得了比较理想的治疗效果。见表1。
3 讨论
腭裂手术时为了分离粘骨膜瓣在中线无张力缝合，一般都需作松弛切口，但松弛切口所致骨面裸露，其修复是通过肉芽组织再生，即瘢痕组织来完成的[4]。裸露骨面的愈合过程分为伤口收缩期和瘢痕组织形成期，外科手术对上颌骨生长发育的影响归因于伤口收缩和僵硬的瘢痕。研究表明，腭部瘢痕组织确实较正常组织僵硬，是制约上颌骨生长发育的重要因素之一[5]。腭裂手术中对松弛切口裸露的骨面常规处理方法是选用填塞物以达到止血、保护创面、促进伤口愈合、防止感染和减轻张力的目的。填塞物多采用非自体材料如凝胶海绵、生物胶等。
颊脂垫是一块特殊的脂肪组织，血供丰富，抗感染能力较强。国内外临床研究报道较多，Kahn通过研究发现颊脂垫的毛细血管网在结构上与其他脂肪组织的毛细血管网相似，但其毛细血管网的网眼小，网的血管直径粗，这种特点的血供赋予了颊脂垫很强的抗感染和组织再生能力[6]。Hudson则指出用带蒂颊脂垫瓣修复腭裂术后的口鼻瘘、齿槽嵴裂具有显著效果。颊脂垫解剖恒定，移植后不会造成口腔供区的缺损畸形及功能障碍。患儿口腔松弛切口骨面不暴露，疼痛感少，愈合快，术后无明显疤痕组织，从而减轻对上颌骨发育的影响[7]。是一种比较理想的腭裂松弛切口填充物，具有较高的临床应用价值。
通过对已有研究资料分析可知，带蒂无覆盖颊脂垫瓣表面包裹一层薄而透明的完整包膜，并且与磨牙区及颊部中后区相邻，获取容易，具有顺应性和流动性，不易感染易于成活，移植后能更好地充填缺损创腔，避免死腔形成，因此颊脂垫瓣可直接暴露于口腔中，无需覆盖，术后无需断蒂。腭裂患者通过应用带蒂无覆盖颊脂垫瓣后，穿孔、发热、并发症情况显著改善，能够提高患儿临床治疗效果，促使患儿早日回到正常生活轨道中[8]。经临床研究证实，带蒂无覆盖颊脂垫瓣具有血供来源恒定且丰富、抗感染能力较强、组织修复能力高、手术操作简便、原料获取方便、生物活性好、无需覆盖、不需断蒂、术后并发症少等特点，是目前临床治疗首选方法之一。
为了更加直观了解带蒂无覆盖颊脂垫瓣在腭裂松弛切口的临床应用效果，该研究选取70例患儿作为研究对象，通过对照实验的方法了解带蒂无覆盖颊脂垫瓣在腭裂松弛切口的疗效。结果显示，该次研究中研究组腭裂患儿通过采用带蒂无覆盖颊脂垫瓣方法，穿孔3例（8.6%）、发热4例（11.4%）、并发症0例，与对照组穿孔10例（28.6%）、发热14例（40%）、并发症5例（14.3%）相比较，经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访观察颊脂垫瓣一月左右上皮化，经6～9个月追踪观察，颊脂垫瓣完全上皮化，其外观、色泽与周围组织无异，无明显瘢痕。证明了带蒂无覆盖颊脂垫瓣具有广泛的临床应用价值，值得在今后临床治疗工作中推广使用。对照组的患儿之所以会出现高发并发症的情况，是由于在治疗中需要对腭裂松弛切口处填充碘仿纱条来进行治疗，碘仿纱条具有压迫止血、减张、刺激肉芽组织生长的作用。虽然在一定程度上提高了患儿临床治疗效果，但填塞后易刺激形成大量疤痕组织牵拉，从而造成上颌骨发育受限，同时患儿具有异物感，易发热、影响进食等缺点逐渐显露，对患儿的健康质量带来极大的威胁。
梁志刚、郑苍尚、邓永强（2004）通过临床研究证实，带蒂无覆盖颊脂垫瓣具有疗效确切、并发症低等优势，患者术后颊脂垫组织全部成活、腭部外形良好，有力地推动了临床工作进一步发展。与该次研究相互印证，证实了此种方法具有的临床应用价值，值得在今后临床工作中推广使用。然而，该次研究与已有研究均没有发生并发症，可能与该次研究中所选样本数量较少有关，因此，不能排除其不会发生并发症，需要在今后临床工作中予以重点关注，为患者提供更加优质的临床医疗服务。
综上所述，带蒂无覆盖颊脂垫瓣血供丰富、抗感染能力较强、临床治疗效果显著，具有较高的临床应用价值，值得在今后临床工作中推广使用。
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参考文献
[1] 张敏,刘莉霞,郑苍尚.颊脂垫瓣填塞腭裂松弛切口对上颌骨的临床研究[Ｊ]．深圳中西医结合杂志，2013(2):98-100.
[2] 梁志刚,郑苍尚,邓永强．带蒂颊脂垫覆盖腭裂松弛切口的应用研究[Ｊ]．中国现代医学杂志，2004,14(14):98-100.
[3] 黄海龙,韦嫚,周挺．颊脂垫的解剖及其在面颊部整形美容外科中的应用[Ｊ]．解剖学研究，2008,30(5):375-377.
[4] 刘志辉，雷荣昌．两种缝合材料对腭裂患者术后伤口愈合的临床观察[Ｊ]．中国现代医学杂志，2004,14(4):64 -65.
[5] 邱承林，王密蜡，李艳芳．颊脂垫在口腔软组织缺损修复中的应用[Ｊ]．口腔颌面外科杂志，2009,19（5）：360-362.
[6] 陈关福，平飞云．颊脂垫衬里骨移植即时重建上颌骨[Ｊ]．中华口腔医学杂志，1992，27（2）：88-89.
[7] 郑灏,颜雨春．带蒂颊脂垫瓣即刻修复口腔软组织缺损的应用研究[Ｊ]．安徽医药，2009,13(9):1085-1086.
[8] 王道春,唐恩溢,卢明星，等．带蒂颊脂垫移植在口腔粘膜缺损修复中的应用[Ｊ]．中华全科医学，2010,8(7):65-66.
（收稿日期：2014-10-27）