张莉森
怀化市第三人民医院，湖南怀化 418000
[摘要] 目的 探讨慢性肾功能衰竭患者血液透析时低血压的原因及防治。方法 选择50例血液透析低血压者(低血压组)，与50例无低血压患者(对照组) 进行相关因素比较，并对低血压组的治疗进行分析。结果 50例慢性肾功能衰竭患者共进行血液透析4082例次，发生低血压441例次发生率为10.8%，低血压组与对照组对比，透析间期体重增长率、超滤量( FUV)及超滤率(FUR) 较高(P<0.05)；而血钠、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr) 及尿素氮(BUN) 较低(P<0.05)。结论 血液透析中发生低血压其主要原因为体液超滤过多过快、营养不良，心功能不全等，一旦出现应早期发现，及时治疗，立即处理低血压，防止严重并发症发生以提高透析效果，提高透析患者的生存质量。
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关键词 慢性肾功能衰竭；血液透析；低血压
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０018-02
Clinical Analysis of Intradialytic Hypotension Changes in Chronic Renal Failure Patients
ZHANG Lisen
Huaihua the Third People’s Hospital， Huaihua， Hunan Province， 418000， China
[Abstract] Objective To explore the causes， treatment and prevention of IDH (intradialytic hypotension) in chronic renal failure patients. Methods Related factors were compared between 50 cases with IDH (IDH group) and 50 cases with non-intradialytic hypotension (control group). And the treatment given to the IDH group was analyzed. Results 50 cases with chronic renal failure were given 4 082 times of hemodialysis， in which intradialytic hypotension occurred 441 times(10.8%). Compared with the control group， during hemodialysis， the IDH group had higher body weight increasing rate， FUV， FUR(P<0.05) and lower serum Na+， Hb， Alb， Scr， and BUN(P<0.05). Conclusion The main causes of IDH were biological fluids ultrafiltration too much and too fast， malnutrition， cardiac insufficiency and so on. Therefore， once the IDH appeared， it should be discovered as early as possible and treated timely， the hypotension should be treated immediately， serious complications should be prevented so as to improve the hemodialysis effect and enhance the patients’ quality of life.
[Key words] Chronic renal failure； Hemodialysis； Hypotension
[作者简介] 张莉森（1981-），女，湖南怀化人士，本科学历，中级职称，研究方向：血液透析，Email：tony_he@foxmail.com。
慢性肾功能衰竭（CRF）是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害， 是肾功能不全的严重阶段。临床主要表现为尿毒素潴留、水电解质紊乱、肾性贫血和钙磷代谢紊乱等。血液透析是治疗慢性肾功能衰竭尿毒症替代方法之一，在血液透析过程中最常见的并发症为低血压，反复发作的低血压不但可引起 严重的心脑血管并发症，而且会约影响血液透析的充分性，降低透析患者的治疗效果及生存率[1]。该研究对该院2011年1月—2013年1月接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者50例发生的低血压情况进行分析，探讨其主要原因及防治原则，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
50例均为在该院接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者。其中男30例，女20例，年龄26~65岁，平均年龄37.8岁。其中糖尿病肾病20例，慢性肾小球肾炎19例，高血压肾病7例，多囊肾2例，痛风性肾病2例。另选择未出现血透低血压血液透析患者50例作为对照组， 其中男28例，女22例，年龄27~66岁，平均年龄38.3岁。其中糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎20例，高血压肾病8例，多囊肾3例，痛风性肾病1例。
1.2 方法
用碳酸氢盐透析液进行透析并超滤脱水，两组患者每周透析3次，4 h/次，透析时血流量200~250 mL/min，透析流量500 mL/min，温度维持在34~35 ℃。全身肝素化抗凝，有出血倾向予无肝素透析。根据患者干体重定出超滤量(UFV)，计算出每公斤体重超滤量。并记录超滤率、透析液钠浓度、透析液温度、前臂血压( 透析前后测1 次/h，透析前测定Scr、BUN、血钠、H b，透析间期行超声心动图检查。
2 结果
50例慢性肾功能衰竭患者，共进行血液透析4 082例次，发生低血压441例次，占透析次数的10.80%。临床表现均有不同程度的头晕、恶心、呕吐、汗出，心慌、胸闷、嗜睡等。其中透析30～60 min时发生低血压，281例次，占70.58%，透析3h后发生低血压91例次，占29.42%。低血压组透析间期体重增长率(5.6±0.8)%、超滤量（5.1±0.4）L，超滤率（1.3±0.6）L/h，血钠为（131.6±0.6） mmol/L、血红蛋白为（6.4±0.2 ）g/L、血肌酐(721±22) mmol/L、尿素氮(26±0.9) mmol/L、低血压组透析间期体重增长率、超滤量(FUV)及超滤率(FUR)均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；而在血钠、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr) 及尿素氮(BUN) 均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
处理：①减慢血流量；②降低负压，减少或停止超滤量；③生理盐水或高渗葡萄糖、5%碳酸氢钠100～250 mL快速滴入；⑤严重病例予多巴胺等抗休克药物输入；⑥习惯性低血压者可用钠超滤梯度透析法[1]。
3 讨论
血液透析时低血压的判断标准，目前尚没有统一， 主要依赖患者的血压状况及伴随的临床表现。由于透析低血压临床表现个体差异大，症状体征无特异性，一般表现为头晕、呼吸困难、心慌胸闷，心绞痛、腹痛伴恶心呕吐、大汗淋漓、大小便失禁，肌肉痉挛、心律失常、，意识障碍，休克等，给诊断带来不便。 目前诊断一般可分为以下几种情况：①血压突然下降， 伴有头晕、呼吸困难、心慌胸闷，恶心呕吐、心律失常、心绞痛，意识障碍等明显症状的；②收缩压下降> 40 mmHg 或舒张压下降> 20 mmHg，无论是否伴有症状都应诊断为低血压；③收缩压< 100 mmHg 或舒张压< 40 mmHg ，伴有头晕、呼吸困难、大汗、意识障碍等低血压症状[2]；④血透中舒张压+ 脉压差/ 3（即平均动脉压）比血液透析前下降30 mmHg[3]；⑤透析后收缩压低于90 mmHg患者[4]。
血液透析时低血压发病机制复杂，该组研究显示，其与体重增长率、超滤量，超滤率，血钠浓度、血红蛋白浓度、血肌酐、尿素氮有关系。低血压组透析间期体重增长率、超滤量( FUV)及超滤率(FUR)均较正常对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；而在血钠、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr) 及尿素氮(BUN) 均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。其机制可能如下：①短时间内体液超滤过多过快，血浆再充盈时间不足，有效血容量不足易发生低血压；②透析间期过长，体重增长过多增加低血压发生；③体重增长过多导致干体重估计不准确，血液透析后患者症状改善，食欲增加，真实体重已经增加，如果仍按原来的干体重作标准体重计算脱水量，可致血容量不足引起低血压；④营养不良，如低蛋白、严重贫血可引起血粘滞性降低，有效循环血量减少；⑤血液透析中Scr、BUN 等物质的清除影响了血浆晶体渗透压。另外心脏因素，如心衰、心律失常等，心肌收缩力减弱，心输出量下降，易发生低血压[5]。另有研究表明血液透析低血压的发生除了与透析时血流动力学改变、自主神经病变和血管收缩降低、超滤率、透析液成分、透析液温度有关[6]。
血液透析中Scr、BUN 等物质的清除，维持血浆胶体渗透压主要依赖血浆白蛋白，而随着透析液的钠浓度变化，血钠的浓度降低，进一步影响血浆晶体渗透压，因此对营养较差的患者必要时输注白蛋白及血浆，对血钠降低的患者采用高- 低钠梯度透析法 即可防止血钠过低，有可防止因透析液导致的血钠过高引起的体重增加、血压升高及口渴等不适感。
防治措施：①合理饮食，限制水份摄入，控制间期体重增加不超过干体重的30%，或增加透析时间或频率，避免在血透过程中进食，因血液透析中进食可使胃肠道血流量增加，导致大血管血容量下降；②及时修正干体重，并注意衣服增减对超滤量估算的影响，避免干体重设置过低；③透析开始时血流速度不宜过快；血流量逐渐增加，诱导期在200 mL/min以下；④对习惯性低血压者，在血液透析开始时可适当提高透析液浓度[7]；⑤透析前禁用降压药物；⑥使用肾上腺受体激动剂管通(盐酸多米君)[8]；⑦ 营养不良和低蛋白血症的患者采取定期补充白蛋白、血浆或全血以改善患者的一般状况，使透析和超滤充分， 从而改善消化道症状，同时给予足够的热量和优质蛋白饮食，补充铁剂和使用促红细胞生成素以纠正贫血；⑧改变血液净化方法，心功能不好的可改用血滤或连续性血液净化治疗；⑨及时纠正低血压，快速滴入生理盐水或高渗葡萄糖。有报道称左卡尼汀治疗可以改善患者的整体状况的同时同样也可以减少透析相关低血压的发生率[9-10]。
血液透析中发生低血压应早期发现，及时治疗，立即处理低血压，防止严重并发症发生以提高透析效果，提高透析患者的生存质量。
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参考文献
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（收稿日期：2014-01-09）