孙 丹 战 芳
大连市妇幼保健院产科门诊，辽宁大连 110633
[摘要] 目的 探讨产科剖宫产术中行子宫切除术的原因、必要性以及手术操作的注意事项。方法 回顾分析2008年1月—2013年12月于该院行剖宫产手术，术中行子宫切除术的20例患者。结果 本文20例患者于剖宫产术中行子宫切除术，占总分娩人数的0.028%。其中10例因胎盘因素行子宫切除，占50%；5例因宫缩乏力、难治性弥散性血管内凝血行子宫切除，占25%；3例因羊水栓塞行子宫切除，占15%；因子宫破裂、子宫畸形行子宫切除的患者各1例，分别占子宫切除总数的5%。结论 剖宫产术中根据病因采取对应的止血方式后，如仍无法控制出血、病情危急时应果断行子宫切除术以挽救患者生命。
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关键词 ] 子宫切除;羊水栓塞;急救
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（c）-0013-02
目前我国孕产妇死亡的第一位原因是产后出血。羊水栓塞致产后大出血，产妇死亡率达86%[1-2]。对于剖宫产术中无法控制的急性、大量出血，根据病因采取对应的止血措施后，如仍无法控制出血，病情危急时，为了挽救患者生命应果断行子宫切除术[3]。切除导致出血的主要器官，最大限度的降低因失血过多所导致的一系列术后并发症。不可否认子宫是女性重要的性器官，切除子宫影响其身心健康。当然对医务人员来讲，剖宫产术中行子宫切除亦有重大的影响，其风险高、并发症多、医疗纠纷多，也是产科医生最纠结的问题之一。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2008年1月—2013年12月于该院行剖宫产手术，术中行子宫切除术的20例患者,年龄22~46岁，平均（34.5±6.8）岁。
1.2 方法
统计每年于该院剖宫产术中行次全子宫切除术、全子宫切除术患者的例数，计算其当年在该院分娩人数中所占的百分比，即发生率。分析其手术指征，明确剖宫产术中行子宫切除术的病因。
1.3 统计方法
使用spss 15.0对各项资料进行统计、分析，计数资料用百分率表示，计量资料采用（x±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
该院2008年1月—2013年12月5年间，共有20例患者于剖宫产术中行子宫切除术，占总分娩人数的0.028%。其中10例因胎盘因素行子宫切除，占50%；5例因宫缩乏力、难治性弥散性血管内凝血行子宫切除，占25%；3例因羊水栓塞行子宫切除，占15%，因子宫破裂、子宫畸形行子宫切除的患者各1例，分别占子宫切除总数的5%。详见表1，表2。
3 讨论
产科手术行子宫切除的指征为胎盘早剥、中央型前置胎盘、胎盘植入、子宫下段切口严重损伤、子宫肌瘤、严重的宫内感染、子宫破裂等患者，经过积极治疗后仍无法控制病情致大出血危及生命[1]。本研究表明2008—2013年5年间，该院共有20例患者于剖宫产术中行子宫切除术，占总分娩人数的0.028%。其中10例因胎盘因素行子宫切除，占50%；5例因宫缩乏力、难治性弥散性血管内凝血行子宫切除，占25%；3例因羊水栓塞行子宫切除，占15%，因子宫破裂、子宫畸形行子宫切除的患者各1例，分别占子宫切除总数的5%。综上，因胎盘因素行子宫切除占首位，其次为子宫收缩乏力，与目前国内外报道基本一致[10-11]。剖宫产术中行子宫切除术指征演变过程：50年前，wilson提出剖宫产+子宫切除的十项重大指征：胎盘植入、感染、子宫出血、子宫肌瘤、子宫破裂等；国内60~70年代剖宫产术中行子宫切除术指征：子宫破裂和子宫收缩乏力为主；国内80~90年代：胎盘因素为主[2]；对于各种方法止血效果不明显，仍存在大出血无法控制的患者，为挽救孕产妇生命，应果断的行子宫切除术，以降低孕产妇死亡率[3-4]。社会的进步导致手术指征的不断改变，使手术时机难以抉择。关键是对生命体征的变化不断进行综合评估，重点考虑病因是否去掉，病情是否有进一步的好转。为了挽救孕妇生命常常是尽早切除，避免不良后果出现。这需要决策者长期积累的经验。
剖宫产术中行子宫切除术需要考虑的因素：①妊娠期子宫明显增大，盆腔组织水肿脆弱，血管增粗、充盈。宫颈管软，界限不清。②次全切适用于损伤和或出血仅局限于宫体。次全子宫切除术好处：快速完成，去除病因；避免损伤泌尿系统。但如为宫颈癌再手术困难。本研究中，孕产妇大多数为年轻女性，因此需要保留宫颈，故20例子宫切除患者中，13例为次全子宫切除，7例为全子宫切除。对于羊水栓塞、前置胎盘以及年龄较大等患者进行全子宫切除手术[5]。全子宫切除术后，因患者体内雌激素水平有所下降，会出现明显的更年期症状[6-7] 。而次全子宫切除手术，不仅手术较全子宫切除简单，节省手术止血时间，并且保留的宫颈有25％～40％的雌孕激素受体，日后可有少许月经，生殖内分泌功能的降低较全子宫切除较轻，且对性生活影响小，可被大多数女性接受。③术中先要采取钳夹或止血带结扎宫体峡部阻断血流。④因为血管的根部肥厚、水肿，应双重钳夹、结扎。⑤锐性分离组织，避免钝性分离所致的渗出性出血。⑥宫颈外口的判定：可前壁纵切或在剖宫产横切口下2cm左右[8]。⑦泌尿系统的损伤：解剖是基础；术中及时发现、修补最重要。⑧引流管是出血的记录纸；是感染引流的通道。⑨根据培养+药敏结果应用抗生素。⑩早活动和药物预防血栓。术后24 h内把握好出血关、感染关、血栓关[9]。
综上所述，剖宫产术中应充分考虑患者自身情况，若具备行子宫切除术所需要考虑的因素，则应果断的行子宫切除术以挽救患者生命，同时，随着社会的发展，人们对生活质量有了新的要求，尤其对于年轻的女性患者，切除宫颈会影响术后的生活质量，因此，做好妇女保健工作，降低子宫切除率为重中之重。
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（收稿日期：2014-08-28）