徐元丰 黄优华 沈 涛 陈 静 蒋 磊
江苏大学附属武进人民医院介入血管科，江苏常州 213002
[摘要] 目的 总结金属覆膜支架在食管癌术后食管-气管瘘的临床应用经验。方法 2012年1月—2013年12月收治的8例食管癌术后食管-气管瘘患者，在DSA引导下行金属覆膜支架置入治疗。结果 8例置入金属覆膜支架均成功，术后患者进食困难均有所改善，肺部感染症状得到明显控制。术后1周、1个月复查上消化道造影或胸部CT，均提示瘘口已愈合，支架在位，通畅，其中有一例支架压迫左侧气管，术后6个月食管气管瘘复发，再次行食管支架置入术。所有患者术后除了有食管异物感、支架植入处不适、胃食管反流外，均未发生如食管穿孔、大出血等严重并发症。结论 金属覆膜支架治疗食管癌术后食管-气管瘘是一种简便、安全、有效的方法，能有效改善症状，提高患者的生存质量，延长生存时间。
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关键词 ] 食管癌；手术护理；临床治疗方法
[中图分类号] R445.1;R681.53 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0133-02
食管癌是我国常见的消化道肿瘤之一，外科手术切除是综合治疗方案的首选。食管气管瘘（esophagobronchial fistula，ERF）是食管癌你切除术后严重并发症之一，易引起患者严重的肺部感染和营养不良，预后较差。以往治疗该并发症的主要方法有外科手术和内科，外科修补术，创伤较大，另患者体质较差，难以耐受手术，故外科修补术受到限制，内科保守治疗，瘘口愈合的概率较低，病死率也较高。近年来，随着介入技术的迅速发展，金属覆膜支架在食管气管瘘临床应用中取得了较为满意的疗效[1-2]。2012年1月—2013年10月我们对8例食管癌术后食管气管瘘患者采用食管内金属覆膜支架置入治疗，现总结经验如下。
1资料与方法
1.1一般资料
8例ERF均为本院收治患者, 其中男6例，女2例，平均年龄50.2岁(40~72岁)。纳入本研究的患者均接受过食管癌根治术，病理确诊为食管癌，术后出现食管气管瘘症状：患者均伴有肺部感染、进食水后呛咳。
1.2方法
所有患者术前均行肺CT及食管造影(泛影葡胺)检查明确瘘口位置及食管病变长度。用利多卡因凝胶作咽喉部及食管表面麻醉后， 在DSA监视下，将导丝及5F-cobra导管通过病变段并送入胃腔，撤出导丝，造影明确导管远端位于胃内，缓慢后撤导管，同时缓慢注入少量造影剂，显示瘘口位置后，更换长加强导丝至胃腔内，再根据病变的长度选择合适的支架。支架长度选择以超过病变两侧各2 cm为标准，形态为中央呈圆柱形，两端为喇叭开口的哑铃型。将支架释放器沿导丝送入病变段，支架要完全覆盖病灶， 定位准确后完成支架释放操作，释放动作要缓慢，待支架完全释放后退出置管器。术后1周、1个月复查上消化道造影或胸部CT，明确瘘口是否完全愈合，支架在位、通畅情况。
2结果
8例患者术前口服泛影葡胺造影，均可见造影剂外溢至气管. 术中泛影葡胺造影, 均可见造影剂外溢至气管(图1A), 支架置入后患者口服造影剂，可见瘘口封闭(图1B、C)。所有患者均1次置入食管覆膜支架成功, 成功率100%。支架置入后患者进食均无呛咳，肺部感染术后得到有效控制。术后1周、1个月予以复查胸部CT或上消化道造影，7例患者支架在位，瘘口愈合良好（图2A、B），有一例患者术后一月门诊随访中出现刺激性咳嗽症状，复查CT提示支架压迫左侧支气管，术后6个月因食管气管瘘再次入院，予以瘘口上方再次置入一枚金属支架，成功封闭瘘口(图3A、B、C)。
3 讨论
金属覆膜支架置入术近年来成为治疗食管气管瘘的首选，其不但能有效封堵瘘口，阻止瘘口的进一步扩大，还能消除了感染源，控制肺部感染症状。另有研究表明，支架置入术为食管癌根治术后的综合治疗如放疗、化疗提供了条件。本实验中，我们采取了有效的抗感染及静脉营养支持治疗或小肠营养管置入，这是瘘口愈合成功的基础。另外，感染症状较重的患者，需行经鼻经食管引流管置入治疗或胸腔闭式引流。手术尽可能在瘘口发生的早期，并发感染之前行支架置入术[3-4]。
本组患者均使用形态为中央呈圆柱形，两端为喇叭开口的哑铃型的金属覆膜支架，支架长度选择以超过病变两侧各2 cm为标准。这种设计可以使支架下端伞部紧贴胃残端和食管壁，使胃液和食物不能进入瘘口，同时也避免了胃液对瘘口组织的腐蚀。另外支架作为异物置入，可以刺激瘘口周围组织增生毛新生组织沿支架生长，有利于瘘口的愈合。
纳入本研究的病例，均成功实施了金属覆膜支架置入术，金属支架成功覆盖了瘘口（如图2、3），患者呛咳、肺部感染症状、进食都得到明显改善，体质较前明显好转后出院，证明了该治疗方案的可行性及有效性。
金属覆膜支架置入术的常见并发症包括：食管异物感、胸骨后疼痛、胃食管反流等，该类并发症经对症处理后均能得到明显缓解[5]。本组患者有一例，术后出现顽固性刺激性干咳，术后复查胸部CT发现支架压迫左侧气管，引起的气道狭窄，考虑该并发症与放置支架的大小、放置位置有关系。其余患者均无明显并发症。
本临床研究证实金属全覆膜支架因其具有良好的生物相容性，并发症少等优点，在食管气管瘘该类疾病中具有良好的应用前景，但是该类支架并未对肿瘤本身起治疗作用，故有学者建议未来的支架应具有较好的生物相容性、方便移除并且能恢复病变部位食管的正常功能[6]，且支架本身可以携带放化疗药物[7]，这样该类型支架有望在治疗食管癌术后食管气管瘘和食道狭窄方面发挥更积极的作用[8-9]。
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（收稿日期：2014-08-14）