张翠翠 梁承亮 张群慧 李凤娥 晏 勇
湖南省邵阳医专附属医院口腔科，湖南邵阳 422000
[摘要] 目的 评估上前牙区不翻瓣即刻种植修复术后软组织的美学特点探讨其相关美学因素。方法 30例上颌前牙微创拔牙后采取不翻瓣即刻种植修复的方法，并于永久修复完成时采用红色美学指数PES和牙龈乳头充盈指数PIS对种植体周围的软组织进行美学评价。结果 术后6个月30颗种植体X线显示均获得良好的骨整合，种植体无松动。PES均值为（8.90±2.48），其中近中龈乳头PES（1.43±0.50）分值最高，牙槽突度PES（1.13±0.35）分值最低。PIS指数均为2~3度，其中近中牙龈乳头2度17个，3度13个；远中牙龈乳头2度20个，3度10个。结论 单个上前牙不翻瓣即刻种植修复可以维持软组织的基本高度，获得良好的临床美容效果。
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关键词 ]即刻种植；即刻修复；不翻瓣种植；美学效果
[中图分类号] R783.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0146-02
[作者简介] 张翠翠（1983-），女，山东肥城人，硕士学位 主治医师，研究方向：口腔临床医学。
前牙区不翻瓣即刻种植修复无需翻开粘骨膜，直接植入种植体，保留了种植体周围组织的血供；同时即刻恢复牙冠形态，达到了患者美观及发音要求，体现了口腔种植发展的目标。本文通过对30例患者行上前牙不翻瓣即刻种植修复，探讨种植体周围软组织变化及美学特点，分析其美学效果的影响因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象来自2012年2月—2013年3月邵阳医专附属医院口腔科进行上前牙单牙种植修复的30例患者。其中，男16例，女14例；年龄20~44岁。病例纳入标准：①咬合关系稳定，覆牙合覆盖基本正常；②骨质密度较高，骨量足够；③无法保留的外伤患牙；④残根无法继续治疗且无明显根尖周疾病；⑤牙周健康或轻度牙龈炎；⑥患者依从性较好。
1.2 材料
韩国DIO标准柱状种植体，直径4.1 mm或4.5 mm，长度12~14 mm。植骨材料CERASORB (德国)直径0.5~1.0 mm。可吸收性胶原膜：海奥口腔生物膜（烟台）。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备术前对患者行口腔检查，选择性地行牙周洁治。拍摄全景片、CT和根尖片判断牙槽骨及牙周组织是否适合不翻瓣即刻种植。
1.3.2 手术方法常规消毒铺巾，碧兰麻局部浸润麻醉，微创拔牙。术中拍摄CT确定牙槽窝形态及是否存在骨缺损。在拔牙窝略偏腭侧制备种植窝，选择合适的种植体植入，要求种植体尖端位于拔牙窝根方2~3 mm骨质内，种植体上口低于牙槽嵴顶0.5~1.0 mm，唇、舌侧各保留至少1.0 mm宽骨壁；近远中方向种植体与邻牙牙根之间的距离至少要大于1.5 mm。若种植体与牙槽突之间有间隙，将骨屑加骨粉在间隙处填塞，生物膜选择性覆盖在种植体上口及移植骨表面，必要时可吸收线缝合。石膏模型上完成树脂临时冠制作，使其无咬合接触。抛光，临时粘结剂粘冠。种植4~6个月后烤瓷全冠永久修复并行美学评价。
1.4 评价方法
1.4.1 红色美学指数采用Furhauser等[1]提出的红色美学指数（PES)来评价种植体周围软组织的美学效果。检查指标：近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘水平、软组织形态、牙槽突外形、软组织颜色、软组织质地。每项指标以“2-1-0”作为“好-中-差”评价指数，最高分14分。具体评分标准为[1]：近远中龈乳头按缺如、不完整、完整评分；龈缘水平按差异大于2 mm、1~2 mm、小于1 mm评分；软组织形态按不和谐、比较自然和谐、自然和谐评分；牙槽骨外形按明显缺损、轻度缺损、无缺损评分；软组织颜色和质地按明显差异、中度差异、无差异评分。
1.4.2 牙龈乳头充盈指数(PIS)牙龈乳头充盈指数是Jemt等[2]制定的评价种植体周围牙间乳头大小的指征。在修复体和相邻天然牙的唇侧牙龈曲度最高点做一连线，并从接触点至此连线做一垂直线，测量龈乳头顶点在此垂线上的位置。0度：完全没有牙间乳头；1度：牙间乳头小于高度的一半，种植体与邻牙间可见轻微软组织凸起；2度：牙间乳头等于或大于高度的一半，但没有达到牙接触点；3度：牙间乳头占据了整个邻间隙，与真牙间的龈乳头一致；4度：牙间乳头增生，覆盖种植修复体或相邻牙面过多。
1.5 统计学处理
应用spss 19.0对PES和PIS各项数值进行描述性分析，计量资料以（x±s）的形式表示，计数资料用百分数表示。
2 结果
种植术后患者无明显肿胀、疼痛等反应。牙龈色泽正常，探诊无出血，与相邻同名牙牙龈形态基本对称。术后6个月全景片显示种植体周围无透射影。种植体无松动存留率100％。PES最高分为14分，最低分为7分，平均分为（8.90±2.48），其中近中龈乳头（1.43±0.50）的分值最高，牙槽突度（1.13±0.35）的分值最低（表1）。PIS为2度到3度，2度为61.67%，3度为38.33%。其中近中牙龈乳头2度17个（56.67%），3度13个（43.33%）；远中牙龈乳头2度20个（66.67%），3度10个（33.33%）（表2）。
3 讨论
3.1 不翻瓣即刻种植修复
不翻瓣即刻种植是指不翻开粘骨膜瓣，微创拔牙后适当修整牙槽窝，直接将种植体植入牙槽窝的一种修复方法[3]。即刻种植的关键在于种植体的初期稳定性，种植体的初期稳定性和软硬组织的稳定性密切相关[4-5]。因而种植体最具挑战性的目标就是种植体周围软硬组织的保存。在拔牙后立即植入种植体，通过拔牙窝引导种植体的植入，达到牙槽窝位置的最佳应用，使种植体植入的三维方向更理想[3]。不翻瓣种植保留软组织和骨组织，使种植体骨结合与牙槽窝的骨改建同期进行，骨丧失量降到最低，保证了种植体的初期稳定性[6]。同时保留骨的血供，防止术后骨质吸收和牙龈乳头萎缩，因此不翻瓣技术在龈乳头的保存方面比常规的翻瓣手术有优势[4-5]。因此本研究中牙龈乳头均达到2度到3度，比常规种植手术效果好。30例种植体存留率100%也与不翻瓣有关。但Esposito M等[6]认为不翻瓣即刻种植和传统种植相比远期效果无明显差异，最大不同仅在于不翻瓣种植减少术后疼痛。
即刻修复也称非功能性负载，通常适用于美学区域的种植。软组织的形态、厚度、高度、颈缘线曲度对美观有很大影响。临时修复体的应用，可引导牙龈组织以类似天然牙颈部的形态生长，充分保存牙龈乳头的丰满度，避免黑三角现象，最大限度的获得美学效果[7]。本研究中PES均值（8.90±2.48），美学效果好和即刻修复的牙龈诱导成形有关。
3.2 种植体周围软组织特点
种植体和自然牙周围软组织最大的区别在于生物学宽度的位置和大小不同。Berglundh T等[8]实验证实：种植体周围生物学宽度比自然牙周围生物学宽度约长1 mm。种植体周围软组织形成的生物学宽度对其下的骨组织起保护作用，保护种植体在复杂的口腔环境中免受致炎因子侵入，从而保持种植体长期的稳定性[9]。种植体周围软组织的稳定性和种植体的三维方向、种植体肩台在颊舌向和冠根向的位置以及牙龈的组织学类型有关[6-10]。种植体正确三维方向的植入决定种植体的稳定性及美学结果[6]。种植体肩台在颊舌向和冠根向的位置也是影响即刻种植美观性的重要因素。偏拔牙窝颊侧植入和腭侧植入相比，偏颊侧牙龈退缩更严重[10]。本研究中即刻种植均采用偏腭侧植入，保持颊侧1~2mm的间隙，防止种植体肩台偏颊向。厚宽型牙龈不易退缩，能更好的掩盖种植体金属的颜色，美学效果更佳[10]。同时早期菌斑控制也是促进软组织健康的重要因素，患者依从性好，口腔卫生好，术后美学效果好。
在严格选择适应证的条件下，不翻瓣即刻种植修复能较好保存种植体周围软组织的高度，减少手术创伤，获得良好的美学效果。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-07-08）