赵广涛
新郑市中医院神经外科，河南郑州 451100
[摘要] 目的 探讨脑静脉窦血栓形成合并脑出血的神经外科治疗效果。方法 随机选取我院2010年7月—2013年11月期间收治的诊断为脑静脉窦血栓形成合并脑出血的患者14例，对患者的病史资料进行回顾性分析，根据患者的具体病情采取不同的治疗方案。结果 78.6%患者脑脊液检查均提示腰穿压力明显增高，其中大部分患者蛋白质水平正常；颅脑CT及ＭＲＩ检查可见明显病变；本次研究中患者的总治疗有效率为85.7%，仅2例患者治疗无效。结论 静脉窦血栓形成合并脑出血的临床治疗主要手段为降颅压治疗，少数患者需行外科手术治疗，及早诊断并选取合适的治疗方案，是改善患者生存质量的关键。
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关键词 ] 脑静脉窦血栓形成；脑出血；神经外科治疗
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0132-02
[作者简介] 赵广涛（1977-），男，河南新郑，本科，主治，神经外科。
脑静脉窦血栓形成是一种较为少见的缺血性脑血管疾病，患者的临床表现较为复杂。其中，部分患者易合并脑出血，因此给予患者及时有效的治疗对于保障患者的生命安全具有十分重要的意义[1]。本次研究通过对本院近年来收治的确诊为脑静脉窦血栓形成合并脑出血的14例患者的病史资料进行回顾性分析，旨在探讨该类患者采用神经外科方案进行治疗的临床效果，为临床研究提供可靠的证据。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取我院2010年7月—2013年11月期间收治的诊断为脑静脉窦血栓形成合并脑出血的患者14例，3例男性，11例女性，年龄分布为24~58岁，平均年龄为（32.5±4.7）岁，14例患者均存在明显的颅内高压症状，包括2例中度昏迷，4例浅度昏迷，4例神经恍惚，4例嗜睡，其中2例患者表现为两侧瞳孔散大，6例癫痫发作，6例失语。
1.2 临床检查
对所有患者进行常规颅脑CT检查，并行颅脑MRI扫描。采用Siemens 1.5T MR 扫描仪，型号为Magnetom Symphony P，患者取仰卧位，实施常规MRV、T1WI、T2WI序列扫描，距阵设定为230×230，采集层数为2，层厚为5 mm，层间距为30%。其中，6例患者实施增强扫描，选取Gd-DTPA为增强对比剂，剂量为0.1mmol/kg，由肘静脉注射，首先进行T1WI横断面动态增强扫描，之后进行矢状面、冠状面扫描。同时，对患者实施腰椎穿刺CSF检查作为辅助检查手段。
1.3 治疗方法
1.3.1 对症治疗昏迷合并瞳孔散大患者：行开路血肿清除联合去骨瓣减压术，术后7 d给予患者抗凝及活血化瘀治疗。其余患者于入院后给予患者甘露醇进行脱水降颅压处理，同时基于患者低分子右旋糖酐，以扩充血容量，改善患者微循环，同时给予神经充足营养，对于癫痫发作患者，给予其抗癫痫治疗。
1.3.2 全身治疗采用华法林和低分子肝素对患者进行全身抗凝治疗。取5000U低分子肝素，行脐周皮下注射，每12h/次，同时对患者的ATPP时间进行检测，控制其延长时间在正常范围(32~43s)的一倍以内，持续3 d。此后给予患者华法林，服药比例为3:2:1，逐日递减，同时对患者的凝血酶原时间进行检测，控制PT时间在20~30s，根据患者的临床表现对华法林剂量进行调整。
1.3.3 血管介入溶栓治疗患者行局麻，由右侧股动脉穿刺，并将5F血管鞘置入，实施全身肝素化。将5F造影导管插入，并行右侧椎动脉、两侧颈内动脉血管造影，根据造影结果判断静脉窦血栓形成的程度和范围。之后置入导管，取50~75万U尿激酶，以1万U/min的速度缓慢泵入，直至患者闭塞皮层静脉再现，动静脉的循环时间恢复正常。若患者的皮层静脉未得到明显改善，于24 h后再次进行溶栓治疗。
1.4 疗效判定标准
①痊愈：患者的临床症状全部消失，腰穿压力恢复正常，未出现神经功能障碍；②好转：患者的临床症状明显减轻，腰穿压力降低幅度在40mmHg以上；③无效：患者的临床症状未得到明显缓解，腰穿压力改善不明显。
1.5 统计学方法
本次研究采用统计学软件spss 13.0对数据进行分析处理，采用百分制表示计数资料，采用χ2检验对其进行检验，P<0.05时认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床检查结果
多数患者脑脊液检查均提示腰穿压力明显增高，其中大部分患者蛋白质水平正常。见表1。
2.2 临床治疗结果
本次研究中患者的总治疗有效率为85.7%，仅2例患者治疗无效。见表2。
3讨论
3.1发病机制
临床研究表明，脑静脉窦血栓形成的原因较为复杂，致病因素多样，大部分患者均可找到其致病危险因素，如脑外伤、内分泌紊乱、产褥期等[2-3]。本次研究中，14例患者中3例男性患者2例为脑外伤致病，1例原因不明，11例女性患者中3例为脑外伤，2例妊娠期发病，5例为围产期发病，1例原因不明。相关资料表明，脑静脉窦血栓形成合并脑出血的发生率较低，约10%左右，主要是由于患者脑部形成静脉内血栓后，造成脑静脉的回流减缓，引起血液粘滞性明显增加，局部发生血液瘀滞，引起脑皮层的小静脉压显著增高，最终造成静脉破裂引发出血[4-5]。由于该类患者临床表现特异性较低，临床医师缺乏足够认识，易引起误诊、漏诊，延误患者最佳抢救时机。
3.2 临床诊断
临床试验显示，脑静脉窦血栓形成合并脑出血患者的颅内出血部位较为复杂，患者就诊时主要存在癫痫发作、局灶性神经功能缺损或颅内压增高表现[6]。因此本次研究认为，若患者存在异常抽搐、头痛或卒中样改变，同时未存在常见脑血管疾病危险因素时，应首先考虑脑静脉窦血栓形成的可能性。头颅CT及MRI检查是当前临床上用以诊断该类疾病的重要工具，影像学检查可明确反映出患者脑静脉窦血栓形成合并脑出血的程度和范围，为临床诊断和治疗提供重要依据[7]。
3.2.1 CT检查CT检查是一种常用的静脉窦血栓形成初步评估方法。头颅CT检查能够有效的反应出患者脑部静脉性出血证据，特别是对于动脉梗死出血、静脉性梗死出血及多发静脉出血性梗死而言，后者的CT检查结果多表现为血肿边缘模糊，存在散在斑片状出血，部分为大血肿且临近脑表面，血肿周围存在大面积低密度灶，本次研究中，14例患者均为多发静脉出血性梗死，CT检查结果同以上结论相符。
3.2.2 MRI 扫描临床资料显示，该类患者的 MRI检查结果多提示患者硬脑膜窦内存在流空信号消失及异常信号现象，由于患者的发病时间不尽相同，因此其静脉窦内血栓信号类型多不相同。本次研究中，患者MRI检查结果提示，14例患者中共计包括4例上矢状窦血栓，4例右侧横窦及乙状窦血栓，2例左侧矢状窦及横窦血栓及4例左侧横窦及乙状窦血栓。
3.3 临床治疗
当前临床对于脑静脉窦血栓形成合并脑出血尚无统一的治疗标准。其中，抗凝治疗被广泛应用于各类静脉窦血栓的治疗中，特别是对于合并脑出血患者而言，抗凝治疗仍是首选治疗方案。相关资料认为，对于脑静脉合并出血梗死患者，其静脉内血栓是引起病情恶化的首要原因，因此临床治疗应首先溶栓治疗，以促进静脉回流通畅，促进患者脑静脉内压力降低，进而避免脑出血持续恶化。本次研究认为，若患者存在大范围多灶性出血梗死，由于存在急性高颅内压，易引起脑疝造成患者死亡，因此临床治疗时应首先进行降颅压处理，若脱水药物无法有效缓解患者的高颅内压症状，应及时采取外科手术治疗：非重要功能区浅表血肿，行去骨瓣减压术联合血肿清除；散在出血、深处大范围血肿患者，行去骨瓣减压术。本次研究中，对于2例昏迷合并瞳孔散大患者行开路血肿清除联合去骨瓣减压术，2例患者治疗结束时均顺利痊愈出院。临床试验表明，若血肿清除程度较深，易引起患者的脑组织进一步损伤，导致出现新的回流静脉损伤，从而加重病情[8]。因此，对于出血梗死灶较小，且未出现严重意识障碍或脑疝征象的患者，可采用内科常规降颅压、抗凝及脑细胞保护治疗。本次研究中，12例患者行传统内科治疗，其中1例患者由于病情严重治疗无效，其余患者临床症状均得到明显改善。需要注意的是，在对患者行脱水降颅压处理时，应注意对脱水程度进行限制，避免过度脱水引起患者静脉血流凝滞，引起血栓情况恶化。
综上所述，静脉窦血栓形成合并脑出血可通过头颅CT及MRI扫描进行确诊，临床治疗的主要手段为降颅压治疗，少数患者需行外科手术治疗，及早诊断并选取合适的治疗方案，是改善患者生存质量的关键。
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（收稿日期：2014-07-05）