李健伟 刘俊杰 陈 能 栗志辉
广东省深圳市南山区蛇口人民医院骨科，广东深圳 518067
[摘要] 目的 研究并分析采用专家型髓内钉与钢板两种方法治疗胫骨下段骨折的临床效果。方法 在我院选取17例胫骨下段骨折患者，并随机分为采用专家型髓内钉进行治疗的观察组和采用钢板进行治疗的对照组。结果 对两组骨折患者随访1~2年，平均1.5年。统计发现观察组患者的优良率（88.89%）显著高于对照组患者的优良率（62.50%）；而对照组骨折患者的手术时间和住院时间以及术中出血量均显著低于观察组患者，两组间存在差异。结论 采用专家型髓内钉进行治疗胫骨下段骨折的临床效果较对照组显著，是目前最常用于胫骨下段骨折的治疗手段。
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关键词 ] 临床效果；专家型髓内钉；胫骨下段骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0039-03
目前胫骨的中下段骨折时常用钢板或者髓内钉进行固定治疗，但是由于胫骨中下段骨折后会损伤唯一一个供养胫骨下段骨头的血管，从而导致胫骨远端血供应严重不足，易导致骨折不愈合或者延迟愈合，此时通常均需要通过再一次的手术矫正治疗[1]。目前医学研究人员发现，胫骨下段骨折患者采用专家型髓内钉进行治疗，其临床效果较佳，而且出现骨折不愈合或者延迟愈合的情况较少[2]。报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
在我院选取2010年3月—2013年4月17例胫骨下段骨折的患者，并随机分为采用专家型髓内钉进行治疗的观察组和采用钢板进行治疗的对照组两组。其中对照组（8例）男、女分别有4例，年龄为21~52岁，左侧5例，右侧3例。观察组（9例）患者男、女分别有7、2例，平均年龄为（34.8±4.1）岁，左侧8例，右侧1例。AO分型A型、B型、C型各有7例、8例和2例；致伤原因中车祸、重物砸伤和坠跌伤分别有9例、3例和5例，其中合并腓骨骨折的患者有8例。两组患者的基本资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
观察组的治疗方法：对于采用专家型髓内钉治疗的患者取仰卧位，膝关节屈曲100°左右，采用局麻的方法进行术前麻醉后进行常规的消毒铺巾后进行手术治疗。根据患者具体情况选取适当型号的髓内钉备用，在髌前下纵行切开长径为5~7 cm的切口，纵向切开髌腱或者从髌腱内侧进入。用尖锥在胫骨结节上缘稍偏内侧或者膝关节软骨面下方0.5 cm处进行钻开髓腔后，采用C臂透视的技术进行引导导针通过骨折的断端。对于复位困难且导针无法穿过骨折端的粉碎性骨折患者，则采用骨折处辅助小切口复位手段(含有合并腓骨骨折、此类骨折患者采用克氏针固定)。然后再采用扩髓器沿导针进行扩髓直到所需要的直径后再插入型号合适的专家型髓内钉，再将锁钉锁入骨折远端，向骨折近端回敲髓内钉来缩短骨折远、近端之间的距离，将锁钉锁入近端的锁孔内，然后按照手术的要求进行缝合。同时，为了加大骨折制动力度，使骨折更加稳定，对髓内钉的前后锁定孔进行锁定。术后进行密切的观察和抗生素的使用，以防止骨折术后并发症的发生，术后的第二天开始术后早期功能锻炼。对照组患者术前准备同观察组患者相同，根据患者的具体情况取长度适当的钢板，将钢板置于胫骨前外测，根据骨折类型来决定是否采用拉力螺钉或者钢丝进行固定，术后采用石膏进行外固定[3]。
1.3疗效的评定标准
优：为术后10~12周骨折愈合，骨折线模糊，关节活动正常，没有出现明显的疼痛；良：为12~16周骨折愈合，但膝关节伸屈功能受限小于15°而且踝关节伸屈功能受限小于5°，负重时偶尔出现明显的疼痛；可：为骨折延迟愈合或者膝关节伸屈功能受限小于30~45°，踝关节伸屈活动小于10°；差：为骨折不愈合或者骨折对位线差，膝关节的伸屈功能受限小于45°而且踝关节伸屈功能受限小于15°，患侧不能负重。优良率（%）=优+良+可[4]。
1.4统计学处理
使用spss 19.0统计软件对上述17例骨折患者治疗过程中的数据进行分析，采用χ2检验进行相关计量指标的测试与分析。当P＜0.05时，有统计学意义。
2结果
2.1两组胫骨下端骨折患者治疗的临床效果情况的比较
分别对 以电话随访的方式对两组骨折患者进行随访1~2年，平均1.5年。统计发现观察组患者的优良率（88.89%）显著高于对照组患者的优良率（66.67%），有统计学意义（P＜0.05）。两组骨折患者治疗的优良率存在差异（具体见表1）。
2.2两组骨折患者在术中和术后的观察指标的对比
通过观察对比发现对照组骨折患者的手术时间和住院时间以及术中出血量均显著低于观察组患者，两组间存在差异（具体见表2）。
3 讨论
胫骨下端骨折在全身长骨骨折中最易发生的一种骨折，对于手法复位达不到功能复位的患者必须进行手术复位内固定[5]。我们在研究者以电话随访的方式对两组骨折患者进行随访1~2年。统计发现观察组患者的优良率（88.89%）显著高于对照组患者的优良率（66.67%），有统计学意义（P＜0.05）。我考虑本次研究中对照组患者采用钢板内固定的治疗手段进行治疗，由于钢板本身的强度较硬，承受力较大，可以起到较坚强的固定作用，但是此手术需要进行广泛地剥离骨膜会加重本来血供应就不足的情况，而钢板的置入又进一步加重了血供应不足的情况，从而易导致骨折延迟愈合或者不愈合[6]。观察组患者采用的专家型髓内钉可以避免对照组患者出现的情况，采用专家型髓内钉治疗胫骨下段骨折的优点[7]：不仅可以使胫骨下端骨折远端立体多孔，可减少对骨折断端的制动，有助于骨折断端的稳定，从而有助于骨折的愈合[8]。
在一项欧洲大型，双盲，多中心的对照研究中，Jake P[9]等研究发现髓内钉治疗胫骨下段骨折在手术时间、住院时间以及骨折端的对位对线情况均明显好于钢板内固定术后的患者。我们此次研究与其一致。我们此次研究进一步对术中出血量进行了比较，结果发现专家型髓内钉的术中出血量更少，我们分析相对于钢板内固定术，专家型髓内钉属于一种微创术，在术中不破坏骨折断端的血运供应，从而促进骨折的愈合。
专家型髓内钉术中的扩髓可以刺激成骨细胞增生和转化为软骨细胞，因此对骨折术后早期的功能锻炼更佳，有助于骨折的愈合和关节或者骨骼功能的恢复[10]。
我们以“专家型髓内钉术+难点”检索CNK I2000—2014年共计100篇文献，我们发现采用专家型髓内钉术应注意以下几点[11-14]：①手术适应证应选择正确，这样才能有效锁定髓内钉、固定骨；②部分骨折患者骨折端复位较为困难，对其进行治疗时，可在骨折处辅助小切口复位，不剥离或有限剥离骨膜，剥离骨膜者在固定后需缝合修补骨膜，也可用空心开口器取骨移植到骨折处；③尽量用大直径的髓内钉，更利于髓内制动，增加骨折的稳定性；④在保证患肢力线轴线正确的前提下，部分骨折患者的骨折碎片不必完全解剖复位，以减少对骨折处骨膜的干扰，保护骨折处本已微弱的血供才是关键，只要骨折块的骨膜存在，多半是能骨性愈合的。
综上所述，采用专家型髓内钉进行治疗胫骨骨折下端可以促进骨折的愈合，降低骨折延迟愈合或者不愈合的发生率，是目前最常用的治疗胫骨下端骨折的方法。
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（收稿日期：2014-07-16）