苏 楠
郑州市第二人民医院普外一科，河南郑州 450000
[摘要] 目的 分析探讨肝内胆管结石采用腹镜肝切除术治疗的临床疗效。方法 选取我院2012年4月—2014年4月收治的20例肝内胆管结石患者作为研究对象，所有患者均行腹镜肝切除术治疗，观察总结肝内胆管结石采用腹镜肝切除术治疗的临床疗效。结果 本组20例患者手术全部顺利完成，手术实施时间为164~3000 min，平均手术时长为（220.5±55.4）min，出血量为200~450 mL，平均出血量为（325.4±120.6）min，住院时长为5~9 d，平均住院时长为（6.4±1.4）d，术后2~7 d拔除引流管，无残石率。2例患者术后发生胆漏，给予腹腔管引流4 d后病症治愈，未发生死亡事件。随访时间为3个月~1年半，未出现结石复发，无上腹部疼痛症状。结论 肝内胆管结石采用腹镜肝切除术治疗具有显著的临床疗效，且安全、微创；但是实践证明，术中极易发生大出血，术前应该加强CT、MRCP、ERCP等检查，以保证患者生命安全，提升手术实施效果。
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关键词 ] 肝内胆管结石；腹镜肝切除术；疗效
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0151-02
现阶段，肝切除术是肝内胆管结石临床治疗的重要方法，尤其是肝脏局灶性结石治疗[1]。近年来，随着腹腔镜技术于临床中的推广应用，微创、安全、可行等优势[2]不断凸显，其临床研究备受关注。本文以20例肝内胆管结石患者作为研究对象，着重分析探讨了肝内胆管结石采用腹镜肝切除术治疗的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年4月—2014年4月收治的20例肝内胆管结石患者作为研究对象，其中男性患者12例，女性患者8例，年龄为32~65岁，平均年龄为（46.9±2.9）岁，病程为1~10年，平均病程为（4.6±0.8）年。本组患者住院后均行病史询问，后行常规检查、B超检查、MRCP、ERCP等诊断，参照Child肝功能分级标准，本组患者均为A级，且无腹水等症状，凝血酶原时间指标正常，临床症状均符合肝内胆管结石临床诊断标准[3]，均确诊为单纯肝内胆管结石患者例，其中合并胆囊结石患者4例，排除黄疸或黄疸史患者、低蛋白血症患者等。
1.2手术方法
1.2.1手术准备 本组患者均行腹腔镜下肝切除术治疗，术前患者选取平卧体位，并将双腿分开，手术实施者站于患者两腿之间，手术助手分别站于患者两侧；后参照腹腔镜手术操作规范建立二氧化碳气腹：于患者脐部下方1cm左右部位做一个弧形切口后用Veres针进行穿刺充入二氧化碳建立气腹，腹内压控制在14 mmHg左右[4]。
1.2.2手术实施 ①胆囊切除：气腹建立后置入腹腔镜探查腹腔状况，后分别于右锁骨中线肋缘下与平脐部位、左锁骨中线肋缘下及平脐部位置入Trocar，Trocar型号分别为10、5、10、5 mm，置入过程中分为主操作孔与副操作孔；后游离胆囊，离断胆囊管，切除胆囊，打结结扎胆囊管残端。②肝脏病灶切除：用电刀、超声刀离断肝脏周围的韧带及镰状韧带，游离肝脏，后用超声刀切断左侧与右侧冠状韧带及左右两侧的三角韧带。具体而言，左肝脏切除时为减少出血量，需要在镰状韧带左侧及左侧肝脏对肝组织与肝脏静脉进行缝扎，或于第二肝门周边部位分离出左肝脏静脉，后于腔镜下给予缝扎处理；后于剑突下缘2 cm左右部位置入Trocar，规格为10 mm，后借助Trocar置入肝门阻断器以阻滞肝门[5]，沿着预切线用电刀切开肝脏表面，深层部位换用超声刀切割，切割深度需要到达并离断肝组织，切割过程中用钛夹夹闭肝脏断面较粗的血管或于腔镜下进行缝扎，肝组织完全离断后松开肝门阻断器；扩张并打开胆管残端，置入纤维胆道镜取石，缝扎胆管；术中用单刀对肝脏创面进行电凝止血，并用肝针缝合肝脏断面，缝合后涂抹生物蛋白胶；取出零碎的肝组织，将切除的肝脏病灶组织放入标本袋中。③规则性左半肝脏切除：用超声刀或电刀切断肝脏周围韧带与镰状韧带，游离肝脏，后用超声刀将左右冠状韧带及左侧三角韧带切开；对第一肝门进行解剖后于腔镜下分离并结扎左侧、右侧肝动脉及门静脉左侧分支；近第二肝门部位，于镰状韧带左侧、左侧肝脏上缘缝扎左侧肝脏静脉与肝组织，或将左侧肝脏静脉分离出来后缝扎；用电刀切开肝脏表面，深层组织用超声刀切割直至离断肝组织，期间用钛夹夹闭肝脏断面血管，对肝脏创面用电刀电凝止血，用肝针缝合肝脏断面，后涂抹生物蛋白胶，取出肝脏减碎组织，置入标本袋中。各种切除操作结束后均于网膜孔置入腹腔胶管进行引流，于左侧肝脏断面下置入腹腔胶管，后经左侧平脐Trocar进行引流，手术操作结束。④肝门阻断器使用方法：本次研究手术均使用腹腔镜肝门阻断器，3例患者肝门阻断时间超过0.5 h，另17例患者阻断时间低于30 min，均为一次性阻断。
1.3观察指标
统计20例患者手术实施效果，手术实施时长、术后引流时长、术后并发症等，随访观察复发情况。
2结果
2.1手术治疗效果
本组20例患者手术全部顺利完成，手术实施过程中并未发生中转为开腹案例。患者手术实施时间为164~3000 min，平均手术时长为（220.5±55.4）min，出血量为200~450 mL，平均出血量为（325.4±120.6）min，术后患者恢复良好，住院时长为5~9 d，平均住院时长为（6.4±1.4）d，术后2~7 d拔除引流管，残石率为0.0%。
2.2术后并发症
20例患者中2例患者术后发生胆漏，均为左肝切除术患者，由肝脏断面胆管漏引起，并发症发生后给予腹腔管引流4 d后病症治愈，未发生死亡事件。其它患者并未发生切口感染，且无脂肪液化症状出现。
2.3术后随访
通过电话随访的方式进行随访，本组患者随访时间为3个月~1年半，20例患者均未出现结石复发，生活活动中患者均未伴手术引起的上腹部疼痛症状，手术预后较佳。
3讨论
近年来，随着腹腔镜技术的推广应用，腹腔镜技术已经成为胰十二指肠切除术等众多复杂外科手术实施的关键性环节。但是有学者认为受肝脏解剖、生理复杂性或特殊性等因素影响[6]，腹腔镜下实施肝脏切除术风险过大，腹腔镜于肝切除术临床应用中价值有限。当前，少数文献还报道了腹腔镜下肝脏良恶性肿瘤切除术实施效果[7]，但是腹腔镜技术于肝胆管结石手术治疗中应用细节尚有待进一步研究确定。我院采用腹腔镜下肝切除术治疗肝内胆管结石，基于临床实践，笔者针对腹腔镜下肝切除术治疗肝内胆管结石做了一下几点总结。
3.1腹腔镜下肝切除术实施难点
①肝脏周边血运十分丰富，肝脏切除时极易发生出血事件，且控制难度较大；②开腹术中肝切除操作方法于腹腔镜下无法使用；③肝脏切除术实施过程中部分肝组织显露难度较大，增加了手术实施的难度；④肝内胆管分布广泛，且具变异性与灵活性；⑤肝脏中多伴有急慢性胆管炎症，胆管组织增生明显，且多合并胆管狭窄，手术实施复杂；⑥胆管扩张、增生，甚至有脓液，引流不彻底将会影响导致肝组织坏死、硬化等[8]；⑦肝脏界面清晰度不足，腹腔镜实施难度较大。
3.2腹腔镜下肝切除术实施技术要点
腹腔镜手术与传统的开腹术存在差异，腹腔镜下肝切除术操作可以通过游离肝脏、摆动肢体充分显露肝脏，便于止血操作。腹腔镜下肝切除术实施过程中止血是关键，超声刀止血于小血管止血中应用效果较佳，但是较粗的血管止血需要钛夹夹闭止血，还需要缝扎止血。术中为了减少术中出血量，医生多对第一肝门进行解剖后于腔镜下分离并结扎左侧、右侧肝动脉及门静脉左侧分支，或近第二肝门部位，于镰状韧带左侧、左侧肝脏上缘缝扎左侧肝脏静脉与肝组织，这种处理不仅可以减少出血量，还可防止静脉血栓形成。本次研究结果显示，20例患者术中均未出现严重出血事件，手术均顺利完成。笔者认为腹腔镜下肝切除术实施关键在于分辨各部分组织，术前加强CT、MRCP、ERCP等检查，充分了解肝脏情况，明确病灶切除范围，以减少手术失误。
3.3腹腔镜下肝切除术治疗肝内胆管结石适应证与优点
本次20例研究发现，肝内胆管结石采用腹镜肝切除术治疗具有显著的临床疗效，且安全、微创等优势，且残石率与复发率较低，预后效果良好，应用价值极为显著，值得推广。笔者基于多年临床研究经验，认为应用腹腔镜下肝切除术治疗肝内胆管结石的关键的在于了解并严格参照适应证（肝内胆管结石、肝内病灶纤维化、合并胆管狭窄，取石难度较大、左叶或右侧病灶、无需胆管整形等[9]），腹腔镜下肝切除术应用过程中还需要具备娴熟的腹腔镜操作技术与技巧，熟练掌握肝胆解剖结构特点等，以保证腹腔镜操作安全、可行。
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参考文献]
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[9] 赵宏志,秦鸣放,王庆,等.手助腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2009,35（9）：676-679.
（收稿日期：2014-04-20）