李晓明
大连友谊医院口腔科，辽宁大连 116001
[摘要] 目的 探究不翻瓣微创与翻瓣技术在义齿种植中的临床应用与效果分析。方法 收集2009年2月—2012年10月行义齿种植患者68例的临床资料作回顾性分析，其中微创不翻瓣种植牙患者31例（44颗）（实验组），传统翻瓣种植牙患者37例（51颗）（对照组）。结果 负重12个月复诊，93.7%（89/95）种植体成功，5.2%（5/95）基本成功，1.1%（1/95）植入失败。t检验结果显示：实验组患者手术时间（11~26 min，平均15.3 min）明显低于对照组（23~50 min，平均27.6 min）（t=-7.94，P=0.004）。Pearsonχ2检验结果显示：实验组种植体植入完全成功率明显高于对照组，术后美观效果明显增高（97.7% VS 90.2%；χ2=5.84，P=0.038）。结论 不翻瓣微创种植手术时间短，种植成功率高，患者短期美观效果较好，适合推广与普及。
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关键词 ] 不翻瓣；微创；翻瓣；口腔种植术
[中图分类号] R783 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0118-02
近年来，义齿种植正逐步应用于口腔修复领域。传统的种植方式是行牙槽嵴粘骨膜的切开并翻瓣，形成适合的窝洞再植入种植体。然而翻瓣种植技术有如下缺点：手术时间较长、创面大、术中出血较多，术后并发症较多且易影响种植牙的美观。目前越来越多的学者提倡尽可能采用不翻瓣种植技术 [1]。本文总结了68例行义齿种植患者的临床资料及随访结果，分析不同术式的治疗效果、安全性、美观要求与术后并发症等。
1资料与方法
1.1 一般资料
共收集2009年2月—2012年10月行义齿种植患者68例的临床资料作回顾性分析（表1），包括行微创不翻瓣技术种植牙患者31例（实验组），行传统翻瓣种植牙患者37例（对照组）。其中：男性48例（70.6%），女性20例（29.4%）；患者年龄为18～67岁，中位年龄45岁。所有患者全身状况良好、无系统疾病，无近期吸烟史，口腔卫生情况良好。术前检查及X线摄片显示：患牙舌腭侧、颊侧骨板完整，无骨裂及骨穿孔或局部缺损，牙槽嵴顶宽度>5 mm，角化龈充足，缺牙间隙>7 mm,种植区邻牙周围组织无炎症、牙龈乳头外形完整，咬合关系正常，适合做口腔种植修复手术。
行微创不翻瓣（实验组）与传统翻瓣技术（对照组）种植牙患者分别为31例、37例，牙种植颗数分别为44颗、51颗。就诊的主要原因是龋齿、牙周炎，种植区牙齿主要位于前牙与前磨牙区。Pearsonχ2检验结果显示：实验组与对照组患牙的发生部位（χ2=6.68，P=0.082）与病因分布情况（χ2=3.92，P=0.271）无明显差异，存在可比性。
1.2手术方法
所有患者术前作全身体检（血常规及凝血功能、肝肾功能检查，感染性指标等），并完善口腔余留牙治疗。了解有无药物（碧兰）及金属过敏史。根据X线片明确骨质量，测量手术区域的牙槽骨宽/高/厚度，在探针辅助下确定植入点，选用同一种植系统。遵照无菌手术操作规程，常规铺消毒巾麻醉。
微创不翻瓣试验组患者在牙槽嵴顶植入点处黏膜以环切钻作环形切口，先锋钻逐级钻孔，长度为“种植体+黏膜厚度”，并用探针检测孔壁是否完整，如无骨缺损则植入种植体。注意术中用大量生理盐水反复冲洗，以保证植入孔干净无软组织等异物，以距邻牙2~3 mm、唇侧龈缘下3 mm作为种植体平台，平台唇侧边缘距邻牙唇面连线2 mm以上，保证种植体获得良好的初期稳定性，抗旋转力大于35Ncm，即刻旋入愈合帽。术后口服抗生素3 d并连续使用氯己定漱口水12 d，多吃流食。3个月后复诊最终完成上部结构修复。
传统翻瓣对照组则常规在牙槽嵴顶做横切口加龈沟切口，向唇侧轻柔翻开粘骨膜全层瓣暴露牙槽嵴，在植入点逐级预备种植窝，探查孔壁完整后植入种植体，植入位置深度和扭力与微创不翻瓣试验组相同，旋入覆盖螺丝后完全对位严密缝合。翻瓣种植患者在术后口服抗生素5~7 d并漱口两周，流质饮食，7 d拆线。3~4个月后二期手术戴入愈合基台，再3周后取模型并最终完成修复。
1.3 疗效评价
详细记录每颗牙的手术操作时间。术后3个月及负重后1、3、6、12个月复查。观察种植体周骨吸收情况，测量牙龈乳头高度，以此判断是否植入成功及美观（表2）。结果由3名经验丰富的口腔科医师（含1名副主任医师）共同判定，结果取均值[2]。
1.4 结果分析与统计
应用spss 18.0统计软件，用频数/频率描述计数资料，用均数±标准差描述（x±s）计量资料。计数资料差异分析采用χ2检验或秩和检验，计量资料的比较采用t检验或方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 手术时间对比
本研究共成功植入95颗种植体，术中无严重并发症。术中记录显示：不翻瓣植入组患者每颗植体手术时间为11~26 min，平均15.3 min。传统翻瓣植入组患者手术时间为23~50 min，平均值为27.6 min(表3)。t检验结果显示：实验组患者手术时间明显低于对照组（t=-7.94，P=0.004）
2.2 疗效对比
植入的95颗种植体术后3~4个月完成修复。负重12个月后复诊，共89颗（93.7%）牙龈乳头指数达到Ⅲ级，完全成功，患者笑线基本正常；5颗（5.2%）牙龈乳头指数达到Ⅱ级，基本成功，患者笑线较低，经治疗患者对美观认可。对照组中1颗（1.1%）种植体植入失败，需再次重新植入（表4）。其中微创不翻瓣组共植入44颗植体，完全成功43颗（97.7%），传统翻瓣种植组共植入51颗植体，完全成功46颗（90.2%），基本成功4颗（7.8%），Pearsonχ2检验结果显示：实验组种植体植入完全成功率明显高于对照组，术后美观效果明显增高（χ2=5.84，P=0.038）。
3讨论
义齿种植技术的广泛开展为口腔缺牙修复带来巨大变革。传统义齿种植技术需要牙槽粘骨膜的翻瓣切开、构建合适窝洞以便植入种植体。其风险在于：全层剥离种植区牙龈粘骨膜过程较复杂、耗时较长，亦引起局部血管破裂、术野出血过多。此外，全层剥离还损伤神经、影响受植区血供造成牙龈退缩与骨板吸收，影响种植体的骨结合及软组织美学。本组病例中，传统翻瓣植入组患者手术耗时较长，约为23~50 min，术中平均出血量为40 mL左右，略高于国内外先进医院报道的平均水平[3]。由于微创外科具有创伤小、恢复快等优点，口腔临床应用越发广泛。不翻瓣种植术成功的关键在于术者对种植区的充分了解及种植技术的掌握，要通过术前精确的影像学检测获得手术区的牙槽骨高度/宽度/厚度、周围重要组织的健康状况及其解剖关系。本组不翻瓣种植患者平均手术时间为15.3 min，术中平均出血量为10 mL左右，明显低于传统翻瓣植入组患者，主要在于手术创伤小、术中出血少、视野清晰、操作时间短，患者术后较少出现局部疼痛或肿胀。
一般来说，影响种植牙牙龈美学形态的主要因素包括：牙槽骨及周围软组织正常解剖结构的改变，牙间骨嵴的形态和高度，种植体类型/形态与局部缺损组织的匹配度，术中牙龈组织的损伤程度、出血量等[4]，因而种植手术过程中保持原有牙龈形态对于达到理想的美学修复效果有极为重要的意义。现在对种植体周围软组织炎症及愈合状况以及牙龈的美观程度越来越重视，所以我们采用观察牙龈乳头高度来作为种植成功牙龈美学测量指标。
本组不翻瓣术成功植入44颗种植体（31例），负重6～12个月后，其中43颗（97.7%）种植体无松动，其牙龈颜色、质地与邻近组织无明显差异，局部无炎症反应，患者对种植牙功能及软组织外形均满意，体检牙龈乳头指数为Ⅲ级；1颗（2.3%）种植体周软组织轻度炎症，牙龈乳头指数为Ⅱ级，经治疗后有明显改善、不影响美观，患者满意。与本研究结果类似，Becker等报道称：通过微创不翻瓣种植术植入79颗（57例）义齿，其成功率为98.7％。24个月内复查发现，所有患者均无明显的牙槽骨吸收、种植体稳固，负重效果较好[5]，患者对美观度满意。
在传统翻瓣种植术患者中共植入51颗植体，达到完全成功标准46颗（90.2%）；有4颗（7.8%）种植体基本成功，负重6个月后无明显松动，但种植体周可见少量骨吸收，牙龈缘轻度充血、水肿，牙龈乳头指数达Ⅱ级。经治疗后软组织症状消失，患者笑线较低，不影响美观，患者表示满意。1颗（2%）种植体植入失败，其主要表现是牙龈乳头指数达Ⅳ级、种植体松动、咀嚼疼痛、拔除、择期手术重新植入。种植失败的原因很多，此患者排除修复等其它因素外，其原因可能与术中全层剥离牙龈粘骨膜创伤较大，创面暴露时间长，出血较多，骨质持续吸收有关[6]。同时常规种植需要二期手术戴入愈合基台，软组织反复受创及种植体周骨反复暴露也会对种植体产生不利影响[7]。
结合本研究结果，只要选择合适的病例、植入区骨量充足，微创不翻瓣有助于减少局部骨吸收及种植体周牙龈乳头的成形，提高种植体的成功率。但术前需对手术适应症进行严格控制，其成功不仅与局部解剖结构、术前设计有关，同时也需要医生术中对种植体的位置与方向有熟练的把控力及精细的操作水平。当然本研究样本例数不够多、分组不精细，随访时间不够长、远期疗效有待观察，结论的可靠性尚需进一步临床与基础研究来证实。
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参考文献]
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[3] Spinelli D, Ottria L, DE Vico G, et al. Full rehabilitation with nobel clinician and procera implant bridge: case report[J].J Oral Implant，2013;6(2):25-36.
[4] Somanathan RV, Simnek A, Bukac J,et al. Soft tissue esthetics in implant dentistry[J].Acta Medica (Hradec Kralove)，2007，50(3):183-6.
[5] Becker W, Wikesj UM, Sennerby L, et al. Histologic evaluation of implants following flapless and flapped surgery: a study in canines[J]. J Periodontol，2006，77(10):1717-1722.
[6] Job S, Bhat V, Naidu EM. In vivo evaluation of crestal bone heights following implant placement with ’flapless’ and ’with-flap’ techniques in sites of immediately loaded implants[J]. Indian J Dent Res，2008，19(4):320-325.
[7] Cranin AN.Implant surgery:the management of soft tissues[J].J Oral Implant，2002，28(5):230-237.
（收稿日期：2014-03-05）