基金项目：惠州市医学科研课题(编号：20140804)
卢惠琼薛安陈卫红甘秀华：博罗县人民医院广东博罗516100
宫腔镜联合透明质酸钠预防宫腔再粘连的临床分析
卢惠琼薛安陈卫红甘秀华
HYSTEROSCOPY COMBINED WITH SODIUM HYALURONATE ON PREVENTING INTRAUTERINE ADHESIONS AGAIN
LU Huiqiong, XUE An, CHEN Weihong, et al
【摘要】目的
探讨宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)分离术后应用宫腔镜重复检查并钝性分离联合透明质酸钠预防宫腔再粘连的临床效果。方法
分析我院2011年1月~2014年3月宫腔镜下宫腔粘连分离术76例患者的临床资料，观察组26例术后宫腔内注入透明质酸钠5ml，第2周起重复宫腔镜探查和镜下钝性分离新生疏松粘连带；对照组A 23例术后宫腔放置节育环2个月；对照组B 27例术后放置球囊导尿管；术后3个月宫腔镜观察宫腔再粘连情况，并跟踪术后2年内月经改善情况、妊娠率和宫颈机能不全发生率。结果
术后3个月再次粘连率观察组为7.69%，对照组A为30.4 %，对照组B为29.62%，差异有统计学意义(p<0.01)；术后月经改善情况分别为92.3%、81.13%和78.32%差异无统计学意义(p>0.05)；妊娠率分别为38.09%、31.58%、36.36%差异无统计学意义(p>0.05)，所有妊娠者均未发生宫颈机能不全。结论宫腔粘连分离术后应用宫腔镜定期检查并钝性分离联合透明质酸钠有效预防再粘连，不增加妊娠宫颈机能不全发生率，但须扩大样本量进一步研究。
【关键词】宫腔粘连宫腔镜粘连分离术宫腔镜检查透明质酸钠再粘连
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.030
宫腔粘连又称Asherman综合征，是指由于各种原因所致宫腔或颈管基底层内膜损伤后，宫腔肌壁和/或颈管相互粘连［1］；患者常表现为腹痛、闭经、月经过少或流产、不孕等现象。任何宫腔手术操作均有可能造成IUA，近年随着无痛人工流产或产后刮宫等宫腔内操作的增多，其发病率逐年上升。目前治疗IUA主要是宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection ofadhesions,TCRA)，但术后的再次粘连现象颇为常见［1］。我们在TCRA术后应用宫腔镜定期检查并钝性分离联合透明质酸钠预防再粘连，评估其临床效果。
1材料与方法
1.1一般资料2012年7月~2014年7月在我院行宫腔镜下宫腔粘连分离术76例患者，年龄20~42岁，平均年龄（29.1±8?5）岁，病程3~26个月，发病前月经正常。所有患者均有宫腔手术操作史，有明显的月经减少或闭经，其中伴有下腹痛者37例；术前化验室检查排除妊娠及生殖道炎症和结核，性激素6项均无异常,黄体酮撤药试验无出血或仅少许阴道流血；充分告知手术及术后处理方式，按患者意愿随机选择分组，术前均签署知情同意书。
1.2手术方法患者禁性生活2周，于月经干净3～7天内、闭经患者随时完善术前准备后可进行手术。术前1晚10:00阴道后穹窿置米索前列醇400 g软化宫颈。患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾，电切分离采用插管全麻、再次探查及镜下钝性分离采用宫颈局部麻醉或静脉麻醉。手术方法选用STORS宫腔镜，生理盐水膨宫，压力维持在100～200 mmHg，置镜探查，确定粘连部位、类型、程度，根据粘连情况分别采用刮匙、宫腔镜单极针状电极电切、剪刀等分离粘连，有生育要求及重度粘连患者联合腹腔镜监测下进行手术。分离后三组患者分别采用不同方式防粘连，观察组26例于术后即宫腔内注入透明质酸钠5 ml，第2周进行再次宫腔镜探查，如存在新生疏松粘连带时采用刮匙、扩宫棒等钝性、轻柔分离，必要时2周后重复检查分离。对照组A 23例分离术后即根据宫腔深度放置T型节育环1枚，术后2个月取环；对照组B 27例术后放置16号球囊导尿管, 球囊注入盐水3～5 ml，外端连接宫腔引流袋，开放5天抽吸球囊内盐水后拔出。三组患者均于术后第2天始常规予雌孕激素序贯人工周期2个月。术后3个月宫腔镜探查，观察宫腔再粘连情况，并跟踪术后2年内月经改善情况、妊娠率和宫颈机能不全发生率。
1.3宫腔粘连分类标准采用March宫腔镜所见IUA分类法，分为轻、中、重度。重度：累及宫腔>3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁；中度：累及1/4~3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；轻度：累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见［2］。
1.4统计学处理采用spss10.0统计软件进行统计学处理。所得数据计量资料以±s表示，行t检验或t’检验；计数资料之间比较用?2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.176例患者均存在不同程度的宫腔粘连，其中轻度粘连23例，中度粘连45例，重度粘连8例。三组患者的平均年龄、既往宫腔操作史、粘连程度、生育要求等方面比较差异无统计学意义（p>0.05），见表1。76例患者全部顺利完成宫腔镜粘连分离及检查操作，均无发生术中术后严重出血、子宫穿孔、气体栓塞、水中毒、感染等并发症。
2.2术后3个月再次粘连率观察组为7.69%，对照组A为30.4 %，对照组B为29.62%，差异有统计学意义(p<0.01)；术后月经改善情况分别为92.3%、81?13%和78?32%,差异无统计学意义(p>0.05)；妊娠率分别为38.09%,、31.58%、36.36%,差异无统计学意义(p>0.05)，所有妊娠者均未发生宫颈机能不全。具体情况见表2。宫腔粘连分离术后应用宫腔镜定期检查并钝性分离联合透明质酸钠更有效预防再粘连，提高月经改善率，不增加妊娠宫颈机能不全发生率，但仍未能显著提高妊娠率。各组粘连程度与再粘连形成密切相关，重度粘连术后再粘连的发生率均较高。
3讨论
宫腔粘连的病理组织学改变是子宫内膜间质纤维化及宫腔内纤维粘连形成，其治疗目的在于恢复宫腔正常大小和形状，促进破坏内膜的修复和再生，恢复正常生育功能。宫腔镜下宫腔粘连电切术简单、安全，能有效恢复正常的宫腔，改善患者的月经情况，提高妊娠率。但是宫腔粘连分离术后再粘连的发生率仍较高，尤其是重度粘连由于子宫内膜基底层受到严重破环后几乎不再有再生功能［3］。预防宫腔粘连术后再粘连形成是困扰临床医师而亟待解决的问题，多种TCRA后预防再粘连措施如宫内节育器、Foley球囊、生物蛋白胶、羊膜移植、纤维宫腔镜钝性分离等方法被应用［1］，羊膜移植、纤维宫腔镜等方法由于价格昂贵基层医院应用受到一定限制。
宫内节育器是TCRA术后传统的防粘连屏障，简单、经济、实用，但其与创面接触面积有限，重度IUA创面不能有效隔离，且可引发过度炎症反应，导致大量炎症促粘连形成细胞因子释放，加速术后再粘连的形成，因此不能作为有效阻隔宫腔创面的办法；Foley球囊能有效分离子宫腔前后壁，避免创面相贴，使内膜沿球囊表面增殖、修复，且对创面的止血作用疗效较好，但长时间放置易导致感染问题。透明质酸钠为一种天然降解且具有吸收性的生物医学材料，有抑制炎症反应、产生生物屏障等减少损伤部位术后粘连形成的作用，临床上应用于较易形成粘连及疤痕的各种手术［4-5］；0?4%透明质酸钠能减少术后粘连的重新形成［6］；应用反复宫腔镜检查，能早期了解术后宫腔恢复情况，及时做出相应处理［7］，如同时进行钝性分离新生的疏松粘连带等，联合透明质酸钠，避免粘连的再形成。本组在TCRA术后应用宫腔镜定期检查并钝性分离联合透明质酸钠预防再粘连，与同期使用节育环、球囊导尿管预防再粘连的效果相比较，具有明显优势；采用腹腔镜监护下进行TCRA术，预防或及时发现子宫穿孔，同时观察腹腔情况并排除、解决盆腔粘连造成不孕的因素干扰，增加各组观察指标的可比性。76例患者均通过宫腔镜电切、剪刀及钝性分离等方式顺利完成手术，而术后应用宫腔镜定期检查并钝性分离联合透明质酸钠组在恢复宫腔形态、改善月经方面明显优于宫内节育器与球囊组；定期宫腔镜检查时使用5 mm直径的检查镜，检查前阴道内使用米索前列醇软化宫颈，术中大部分患者无需再扩张宫颈，因此反复宫腔镜检查并不增加妊娠期宫颈机能不全的几率。宫腔粘连越严重，发生再粘连的几率越高，三种方法重度粘连的再粘连均>50%，未发生再粘连的患者月经改善亦不理想，妊娠率极低。此方法在提高妊娠率方面与对照组比较仍无改善。由于宫腔粘连往往因炎症或内膜碎片形成粘连、填塞而导致输卵管近端管腔狭窄，在术中联合导丝术治疗输卵管阻塞可提高妊娠率［8］。
宫腔粘连分离术后应用宫腔镜定期检查并钝性分离联合透明质酸钠预防宫腔再粘连效果明显，前提必须是分离术安全、有效。为提高疗效，须注意以下几点：①宫腔镜手术是治疗IUA的首选术式，掌握手术技能技巧是手术成败的关键，尤其对中、重度粘连的宫腔，需做到把握分离深度、保留残存内膜、恢复宫腔解剖。②TCRA术子宫穿孔的风险大，为预防子宫穿孔、提高手
术安全性，术中需密切监护，监护方法有超声监护、腹腔镜监护等，首选腹腔镜监护。③通过宫腔镜下通液管向宫腔内注入透明质酸钠使之覆盖全部子宫腔创面，避免遗漏，提高预防再粘连的效果。④加强育龄妇女生殖健康教育，避免意外妊娠及其后宫腔操作，尤其是多次人流对内膜基底层的损伤，从源头上阻断IUA及术后再粘连的发生［1］。
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