容明灯 张雪洋 刘卫平 卢海宾 李少冰 罗维 苏媛 黄雁红 金爱琼
【摘要】目的观察Zimmer种植体在后牙区即刻种植的临床效果。方法选择14例19颗后牙区即刻种植病例，采用Zimmer种植系统，其中17 颗同时行GBR 技术，Ⅰ期术后4～6个月，Ⅱ期术后2周，上部结构采用钯金烤瓷冠修复。结果19 颗种植体骨结合良好,追踪12个月，种植体稳存。结论Zimmer在后牙区采用即刻种植可以取得良好的骨结合。在后牙区即刻种植手术过程中，正确的软硬组织处理可以在缩短疗程的同时，良好的恢复了原缺失牙周围的骨组织缺损及周围牙龈组织形态。在后牙区即刻种植时，应选择恰当的适应症，避免盲目即刻种植。
【关键词】种植体 种植 即刻种植 骨结合
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.007
目前经典的种植修复程序要求拔牙愈合后2～4个月植入种植体，再经过3～6个月的种植体骨愈合期方可进行冠部的修复；但随着口腔种植临床技术及种植表面处理技术的发展，在拔牙的同时即在牙槽窝里植入种植体的即刻种植技术在临床应用日益广泛［1］。国内外众多研究证明即刻种植技术较常规的种植技术有更多优点，如在一定程度上可缩短治疗时间，减轻患者治疗痛苦，更有效的减少了因拔牙而导致的口腔软硬组织的丧失等。目前，在即刻种植技术中，考虑到美观因素，手术风险等原因，前牙即刻种植技术的研究和临床运用相对更成熟，后牙即刻种植技术的可行性和临床研究相对较少，因后牙拔除后往往存在着较大的骨缺损，种植体植入后较难获得初期稳定性等因素，存在一定的争议性［2-3］。寻求一种同时具有好的表面处理和容易获得初期稳定性的种植系统成为了口腔种植临床医生的一个目标。本研究采用Tapered Screw-Vent 种植体应用于后牙的即刻种植，并采用穿龈的愈合方式，获得了较好的效果，现作以下临床研究分析。
1材料与方法
1.1病例来源和纳入标准
选取2013年1月~2014年2月在广东省口腔医院牙周种植科微创拔出后牙即刻种植同期引导骨组织再生的患者共14例(男8例，女6例)，年龄23~65岁(平均41.2岁)。所有患者术前常规签订口腔种植协议书，且均无种植术的全身禁忌症，后牙拔出原因为内科无法治疗的根尖周炎或牙体组织大面积缺损无法行桩冠修复者，其中上颌5例，下颌9例。
1.2纳入及排除标准
1.2.1纳入标准①因后牙慢性根尖周病或大面积牙体缺损等原因需拔除的患者，且根尖；②上下颌牙槽嵴宽度≥5 mm，双侧尖牙间的牙槽嵴最小骨高度≥10 mm，至少允许单颌植入4枚长度≥10 mm的种植体。并在种植体植入时获得>35 N·cm扭矩的初期稳定。
1.2.2排除标准①种植体植入时终末扭矩<35 N·cm的病例；②有夜磨牙、紧咬牙习惯的患者；③吸烟>20支/d的患者；④口腔卫生不良，依从性不良的患者。
1.3种植体系统和植入材料
Tapered Screw-Vent种植体，其中ZIMMER 3.7 mm×10 mm植体7颗，3.7 mm×13 mm植体12颗。Bio-Oss骨粉和Bio-Gide胶原膜，生物胶原膜。
1.4方法
1.4.1术前准备拍摄全口曲面体层x线片，必要时拍CT，初步评估骨质骨量，设计种植体植入的位置、轴向、直径、长度。
1.4.2临床过程手术过程：阿替卡因局部浸润麻醉，翻瓣，用裂钻完全分根，无创拔除患牙，保持拔牙窝骨壁和牙槽间隔的完整（图1、图2、图5），评估拔牙窝骨壁的完整性和厚度。并清除残留组织，生理盐水冲洗处理拔牙窝，选择合适的植入位置，逐级扩大制备种植窝，必要时可在制备过程中使用Summer. Osteotome( 骨凿) 、Frialit-2、BoneCondenser(骨挤压器) 或Frialit-2 BoneEx pander( 骨扩展器) ，将ZIMMER植体植入（图 3），如种植体与拔牙窝间存在的楔形间隙大于1mm，采用植入碎骨块或人工骨，或采用GBR 技术处理。对于小的骨缺损或植入种植体后局部的骨穿孔、骨裂开等少量的组织缺损，可采用直接生物膜覆盖技术。也可采用人工骨或少量自体碎骨块移植覆盖生物膜，然后用局部牙龈组织瓣覆盖种植体（图 4）。术前半小时口服抗生素1 次，术后连服抗生素5天，1周后拆线，连续使用洗必泰漱口水7天。术后4~5个月行二期手术，Ⅱ期手术2周后行开窗式种植体水平印模转移，钯合金烤瓷冠修复。
1.4.3术后复查(1)复查时间：即刻种植当天（图 6）行临床和放射学检查。(2)观察指标：①种植体存留情况。②义齿的稳定性和完好度，包括义齿有无松动，基托及人工牙有无折裂。③种植体周围边缘骨改变，在数字曲面体层x线片上以种植体一基台连接水平为参考平面定点测量种植体近远中骨吸收情况。测量使用PlanmacaRomexis(普莱梅卡，芬兰)，精度0.1 mm。（3）存留标准：种植体在功能状态下稳定支持即刻固定义齿、无松动；患者无不适主诉、垂直向骨吸收小于种植体骨内部分的1/3。
1.4.4统计学分析研究数据采用spss 13.0进行t检验，以p<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
19颗在种植后5个月顺利完成了修复，2例在种植转移时发生松动，再经过3个月的修复后，重新获得较好的骨结合，最终也完成了修复。表1表明，在种植体植入当天，植体近远中边缘骨高度大致位于植体颈缘处，在3个月后，近远中边缘平均骨高度（标准误）为-0.75（1.40），6个月为-0.84（1.06）， 12个月后为-0.70（0.92）。植体近远中边缘骨高度从植入后当天到植入后6个月时边缘骨高度呈下降趋势，但在6个月后，边缘骨高度出现小范围上升的趋势（图 7）。
3讨论
文献表明，只要把握好适应症，后牙的即刻种植也具有较高的可行性，它在一定的程度上减少患者的手术次数，有效减轻了患者的治疗痛苦，同时即刻种植可有效的减少牙槽嵴骨的吸收。但获得良好初期稳定性是后牙即刻种植术成功的关键因素。当前，诸多种植体表面采用的螺纹结构，提高了机械锁结固位的能力，有的更在螺纹表面增加了微型沟槽，加快了骨整合，使种植体稳定性提高30%以上。
3.1根尖炎症对即刻种植的影响
有文献报道，只要植体植入在可控制范围内的慢性炎症的牙槽窝内，植体可以获得较高的成功率［4］。但这仍需要的大量的临床试验来进行证实。NOVAES等［5］将植体植入患有根尖周炎的动物的牙槽窝内，与为患根尖炎症的牙槽窝内进行比较，经过12周后，发现两者骨结合率没有明显差异。CRESPIET等［6］认为牙周牙髓联合病变引发的可控性根尖慢性炎症，可行即刻种植，因为随着拔牙后对牙槽窝的搔刮，厌氧菌群的繁殖环境发生改变，导致相关菌群的死亡。同时，术前术后抗生素的使用也是种植体周围骨组织愈合和骨结合的基础。本研究选取的患者，均是根尖周炎症较轻甚至未患根尖周炎的患者，在种植前，给予患者一定剂量的抗生素，在拔牙中，采用微创拔牙技术，极大保留了剩余骨组织，同时彻底搔刮牙槽窝内炎症组织，将细菌感染的风险降至最小。
3.2植体初期稳定性及存留率
保证种植体初期稳定性的一个重要条件在于保持牙槽窝骨壁完整性［7］。后牙拔牙时，应最大限度的保留牙槽间隔和牙槽窝骨壁。预备种植窝时，应尽可能选择长度较长，直径较大，与拔牙窝形状相仿的种植体植入，以期获得最大种植体一骨的接触面积［8］。本研究的观察时间为植入当天到植入12个月后，其中3.7 mm×10 mm植体7颗，3.7 mm×13 mm植体12颗。存留率为100％，结果与其它研究相似［9］。
ZIMMER种植体的初期稳定性较好，短期的存留率高，其可能的机制为：① Zimmer种植系统，为骨水平的种植体，它具有内六方接口、自攻设计及三重螺纹等特点使种植体有效的获得初期稳定性。ZIMMER其具有交错式的平台界面,BECKER［10］认为交错式的平台界面可保护基牙螺栓和牙槽骨区域不受咬合力集中的影响，避免植入扭矩较大。② Zimmer系统的另两个特点为自攻设计和三重螺纹，三重独立、外引导螺纹，三条螺纹起点相差120°，比传统种植体螺纹更大的角度沿种植体螺旋上升，每转360°种植体进入1.8 mm，而不是标准螺纹的0.6 mm，使得种植体更快植入，同时种植体植入时旋转的圈数是单螺纹的1/3。SUITO等［11］认为在同一范围内，植体螺纹增加，可使植入速度更快，减少种植体对骨壁的挤压摩擦，减少种植体植入过程中对种植体表面结构的破坏，有效增大了种植体与骨壁的结合面积。
3.3边缘骨水平吸收
种植体周围骨质稳定是种植修复成功的基础，边缘骨水平和骨吸收量是衡量种植体成功与否的重要指标。KAN等［12］认为进行单颗牙即刻种植时，由于细菌感染风险的存在，在即刻种植后，植体周围的边缘骨吸收水平将会比延期种植多0.2~0.6 mm,Kan发现即刻种植1年后，近远中平均骨高度下降（1.45±0.85 mm）。ELICE等［13］认为，由于植体微动的存在，植骨周围难以避免出现骨吸收，Elice对60个后牙缺失．随机植入10 mm长的种植体，修复后1年发现，周围牙槽骨吸收在1.5 mm左右。本研究植入1年后的数据为-0.70±0.92 mm（表1），低于Kan、Elice等的研究结果，可能的原因在于，Zimmer的特点之一是种植体平台的引导斜面，它是种植体从种植体平台的最大直径到到种植体的内六方接口处有44°的斜面，水平的对接接口能更好的降低水平应力，而摩擦配合接口实际上消除了造成螺栓松脱的基台微小运动，1.5 mm深内六方可保护基台固位螺栓不受过量载荷，将咬合力深入分布在种植体内，提高初期稳定性，有效消除微运动，从而有效地降低骨吸收的速度。
本研究表明，Tapered Screw-Vent 种植体应用于后牙的即刻植入，容易获得良好的初期稳定性，因此种植和修复的成功率较高，临床效果令人满意。但由于临床随访时间尚短，长期的临床效果仍有待观察。
［1］王丽萍，王忠献，黄建生.ITI用于前牙即刻种植的临床研究［J］.现代医院，2006,6(9):56-57.
［2］焦艳军，王珏，李英，等.即刻种植修复上前牙的临床美学疗效观察［J］.中国口腔种植学杂志，2009,14(4):121-123.
［3］刘天涛，董毅，李家霞.前牙区人工即刻种植27例临床观察［J］.中华口腔医学研究杂志：电子版，2009,3(2):202-205.
［4］BECKER W，DAHLIN C，LEKHOLM U，et al.Five-year evaluation of implants placed at extraction and with dehiscences and fenestration defects augmented with ePTFE membranes: results from a prospective multicenter study［J］.Clin Implant Dent Relat Res,1999,1(1):27-32.
［5］NOVAES A J，VIDIGAL J G，NOVAES A B，et al.Immediate implants placed into infected sites: a histomorphometric study in dogs［J］.Int J Oral Maxillofac Implants,1998,13(3):422-427.
［6］CRESPI R，CAPPARE P，GHERLONE E.Fresh-socket implants in periapical infected sites in humans［J］.J Periodontol,2010,81(3):378-383.
［7］陈贤文，张雪洋，张松，等.前牙区即刻种植短期临床研究［J］.广东牙病防治，2012,20(1):22-25.
［8］SCHWARTZ-ARAD D，CHAUSHU G.The ways and wherefores of immediate placement of implants into fresh extraction sites: a literature review［J］.J Periodontol,1997,68(10):915-923.
［9］URDANETA R A，DAHER S，LEARY J，et al.The survival of ultrashort locking-taper implants［J］.Int J Oral Maxillofac Implants,2012,27(3):644-654.
［10］BECKER C M，WILSON T J，JENSEN O T.Minimum criteria for immediate provisionalization of single-tooth dental implants in extraction sites: a 1-year retrospective study of 100 consecutive cases［J］.J Oral Maxillofac Surg,2011,69(2):491-497.
［11］SUITO H，TOMOTAKE Y，WATANABE M，et al.Survival of immediate implant restoration: a retrospective study through 9-year-observation［J］.J Prosthodont Res,2011,55(3):141-145.
［12］KAN J Y，RUNGCHARASSAENG K，LOZADA J L，et al.Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2- to 8-year follow-up［J］.Int J Oral Maxillofac Implants,2011,26(1):179-187.
［13］FELICE P，PELLEGRINO G，CHECCHI L，et al.Vertical augmentation with interpositional blocks of anorganic bovine bone vs.7-mm-long implants in posterior mandibles: 1-year results of a randomized clinical trial［J］.Clin Oral Implants Res,2010,21(12):1394-1403.