摘 要：目的：探讨在基层医院如何正确识别、诊断、治疗亚急性甲状腺炎。方法：2015年1月-2020年1月收治亚急性甲状腺炎患者120例，回顾临床资料，从病史询问、查体、实验室检查、超声检查、甲状腺穿刺病理学等方面展开鉴别和讨论。结果：120例患者中，男女比例为1:3.6，就诊时间为2～45 d，内分泌科首诊比例为20%，病前有明确上呼吸道感染史占67.5%。有颈部疼痛(包括主诉颈咽部痛及体检甲状腺区压痛)114例(95%)、发热90例(75%)、甲状腺肿大102例(85%)。96例行甲状腺细针穿刺，82例提示可见特征性病理改变。结论：要提高亚急性甲状腺炎的早期诊断率，减少误诊率，需要结合病史、体检、临床症状特点及辅助检查，如白细胞计数(WBC)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、促甲状腺激素(TSH)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游离甲状腺素(FT4)，超声图像特点，特别是摄碘率、甲状腺细胞穿刺病理做出综合分析判断。在基层不能做甲状腺摄碘率的情况下，甲状腺细胞穿刺病理学检查重要性进一步提高。非甾体类解热镇痛药及糖皮质激素是治疗亚急性甲状腺炎主要的药物，使用糖皮质激素时需要注意不良反应。亚急性甲状腺炎为自限性疾病，患者甲状腺功能一般均能恢复正常，少数可发生永久性甲状腺功能减退。
关键词：亚急性甲状腺炎 彩色多普勒超声 细针穿刺病理学诊断 治疗
亚急性甲状腺炎多由病毒感染引起，临床常见，约占就诊甲状腺疾病的5%。近年来有进一步增多趋势。极易误诊。笔者就我科于2015年1月-2020年1月诊治(包括首诊、转诊、会诊)的亚急性甲状腺炎患者120例临床资料进行分析，对基层如何正确诊断亚急性甲状腺炎提出看法，以期提高基层医师对该病的认识，提高诊断率，及时正确治疗，减轻患者痛苦，减少医疗支出。
资料与方法
2015年1月-2020年1月收治亚急性甲状腺炎患者120例，男26例，女94例，男女比例为1:3.6；年龄20～60岁，平均(32±10)岁，30～50岁占比80%；就诊时间2～45 d，平均9.8 d；首诊科室包括耳鼻喉科，约占30%～40%，甲乳外科占30%，内分泌科20%，发热门诊15%，其他如消化内科、心血管科、神经内科、呼吸内科均有，但较少。
临床表现：病前有明确上呼吸道感染史81例(67.5%)，有颈部疼痛(包括主诉颈咽部痛及体检甲状腺区压痛)114例(95%)，有放射至颞部者10例，放射至耳后8例，左胸前区6例。发热90例(75%)，其中57例体温37.2～38.0℃，28例体温38.0～39.0℃，39.0℃以上5例(其中1例有寒战，最高体温达40.3℃)，热型不规则。甲状腺肿大者102例(85%)，其中单侧肿大者24例，甲状腺结节15例，双侧弥漫性肿大者78例，下极明显。
辅助检查：患者均存在红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)升高，ESR在30～180 mm/h,CRP在8～150 mg/L。WBC升高者30例，最高达15×109/L。降钙素原均不高。促甲状腺激素(TSH)降低，血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游离甲状腺素(FT4)升高60例。TSH降低，FT3、FT4正常10例。TSH正常，FT3、FT4正常25例。TSH升高，FT3、FT4降低25例。120例均行超声检查，106例出现弥漫性双侧叶或单侧叶肿大，76例提示单发或多发形态不规则的片状低回声，12例提示甲状腺单侧甲状腺结节，8例提示甲状腺囊肿。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)轻度升高28例，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)轻度升高39例。2例TSH降低者有促甲状腺受体抗体(TRAb)升高。96例行甲状腺细针穿刺，82例提示可见数量不等的淋巴细胞和/或多核巨噬细胞和/或肉芽肿样改变，部分可见到中性粒细胞。
治疗和转归：对确诊患者在ESR及CRP在正常值3倍以下55例应用非甾体解热镇痛剂[辉瑞制药：塞来昔布(西乐葆)片]，ESR及CRP 3倍以上共65例给予肾上腺皮质激素(泼尼松)。应用肾上腺皮质激素前排除相关禁忌证，并行相关不良反应(主要为无菌性股骨头坏死、消化性溃疡、血糖升高)知情同意，剂量一般为20～30 mg/d。应用西乐葆疼痛缓解者，体温下降时间为3～7 d。有8例患者应用非甾体解热镇痛剂治疗5～7 d症状(主要是疼痛及发热)不缓解时换用肾上腺皮质激素。应用泼尼松者疼痛缓解、体温下降时间6 h～3 d，仅有3例患者疼痛缓解不明显，体温下降，但未恢复正常，将泼尼松加量后效果改善。甲状腺毒症明显者加用普萘洛尔(排除支气管哮喘史及青光眼)。对甲状腺功能异常未处理。3个月后无TSH降低及FT3、FT4升高患者，有5例仍存在甲状腺功能减退，加用优甲乐片。
讨论
亚急性甲状腺炎又称病毒性甲状腺炎，De Quervain甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎等。多是由病毒感染所致，以发热、颈部疼痛、弥漫性甲状腺肿伴压痛、序贯性的甲状腺功能变化(通常先表现为甲状腺功能亢进，之后出现甲状腺功能正常、甲状腺功能减退，最终甲状腺功能恢复正常)为特征表现的自限性甲状腺局部炎症。病前多有上呼吸道感染症状，易发生于夏秋季，女性多于男性。本组病例中病前有明确上呼吸道感染史81例(67.5%)。男女比例为1:3.6。该病症状多，涉及多个系统，特异性差，极易误诊。本组病例中，首诊科室最多见的是耳鼻喉科，内分泌科首诊仅占20%，其他首诊科室包括发热门诊、甲乳外科、心血管内科、消化内科，甚至有呼吸内科、神经内科也证实了这一现象。
首先从症状、病史询问方面，一般咽炎、扁桃体炎、急性喉炎、中耳炎等耳鼻喉科疾病可有上呼吸道感染史、发热、咽痛、耳痛等症状，但不会有甲状腺疾病史、甲状腺家族史、甲状腺毒症症状等。而桥本甲状腺炎、甲状腺腺瘤、弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿等疾病没有发热、咽痛、上呼吸道感染史，部分既往有甲状腺家族史、甲状腺疾病史等。这可以通过病史询问鉴别。
查体特别是甲状腺区触压痛是很典型的体征。部分患者可出现甲状腺结节，多为单侧。其他如心率增快、手抖也有一定的辅助提示作用，可与其他专科如耳鼻喉科、心血管科、呼吸科疾病鉴别。白细胞计数(WBC)、ESR及CRP等炎性指标升高可与其他如桥本甲状腺炎、甲状腺自主高功能腺瘤、Graves病等区别。
超声影像因其方便、快捷、无创、无辐射、费用不高等特点在临床应用广泛。对亚急性甲状腺炎诊断有重要的临床价值，在亚急性甲状腺炎患者中是首选的影像学检查方法[1]，彩色多普勒超声可发现弥漫性双侧叶或一侧叶甲状腺肿大，回声不均匀等特点。同时，对声像图进行观察时，还容易出现单发或多发形态不规则的轮廓模糊的低回声区。但一些极易混淆的甲状腺疾病在超声影像上会有共性表现。如无痛性甲状腺炎与桥本甲状腺炎，急性期亚急性甲状腺炎与毒性甲状腺肿需要在细节上进一步鉴别。其中无痛性亚急性甲状炎需与桥本甲状腺炎鉴别时，后者可观察到峡部明显增厚，且甲状腺动管径扩张，并可于病灶区域观察到丰富血流信号。急性期亚急性甲状腺炎与毒性甲状腺肿鉴别时，后者若伴随甲状腺肿大，则可观察到病灶区丰富血流信号，并呈现火海征，同时与亚急性甲状腺炎比较，血流速度明显更高。局限性亚急性甲状腺炎与甲状腺癌鉴别也可借助病灶区丰富血流信号进行鉴别，厚泽病灶周边缺乏血流信号[2]。
有学者提出本病的诊断标准为(符合下述四条即可诊断)：(1)甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴有上呼吸道感染症状及体征(发热、乏力、食欲不振、颈部淋巴结肿大)；(2)血沉增快；(3)甲状腺摄碘率受抑制(出现甲状腺功能亢进与摄碘率下降之间的分离现象)；(4)一过性甲状腺毒症；(5)甲状腺抗体TPOab、TGab正常或低滴度，TRab正常。(6)甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变。对该病具有明确特异性诊断价值的是出现甲状腺功能亢进与摄碘率下降之间的分离现象和甲状腺穿刺有多核巨细胞或肉芽肿改变[3]。但基层医院多不能行摄碘率检查。且实行食盐碘化供应后，体内充足的碘使甲状腺摄131I的功能受到抑制，需要重新审视摄碘率联合甲状腺功能检测对甲状腺疾病的诊断意义[4]。另外摄碘率分离现象仅对甲状腺功能亢进期有较高诊断价值，对于非甲状腺功能亢进期、甲状腺毒症不显著、合并桥本甲状腺炎或产后甲状腺炎等的亚急性甲状腺炎则无诊断价值。基层医院由于放射生物安全性要求，摄碘率测定准入门槛高。甲状腺穿刺病理学检查在基层医院诊断该病中的地位日益重要。一般甲状腺结节、甲状腺炎均要求做甲状腺穿刺行病理学检查。特别是有部分有甲状腺结节表现的亚急性甲状腺炎患者易被误诊为甲状腺癌，甲状腺穿刺病理学检查价值进一步凸显。但在本组病例中，96例患者进行了甲状腺穿刺，24例患者未做，与患者对病理穿刺认识不足，甚至误解有关。同时也与部分患者甲状腺不肿大、压痛轻，不好确定穿刺部位有关。96例穿刺患者中，82例患者穿刺见到阳性结果。14例仅穿刺见到腺上皮细胞。可能与穿刺部位选取、取材及病理检查水平等因素相关。笔者认为穿刺部位应选择甲状腺结节处、压痛最明显处、超声显示低回声处，可多点穿刺和在超声引导下细针穿刺可提高阳性率。
综上所述，要提高亚急性甲状腺炎的早期诊断率，减少误诊率，需要结合病史、体检、临床症状特点及辅助检查如WBC、ESR、CRP、TSH,FT3,FT4，超声图像特点，特别是摄碘率、甲状腺细胞穿刺病理做出综合分析判断。在基层医院，超声检查和细胞穿刺病理学在诊断中的地位进一步提高，超声影像是首选的影像学检查方法。细胞穿刺病理学是诊断“金指标”。
非甾体类解热镇痛药及糖皮质激素是治疗亚急性甲状腺炎主要的药物。在临床中，笔者对发热超过38.5℃，CRP超过4倍，ESR>60 mm/h者多选用糖皮质激素。反之，选用非甾体类解热镇痛药。在治疗过程中，CRP、ESR可作为判断治疗效果的指标。如在非甾体类解热镇痛药治疗过程中，CRP、ESR进一步升高，需换为糖皮质激素。选用糖皮质激素治疗时，需要告知相关不良反应，签署知情同意书，有条件者可行药物基因检测，避免不良反应，特别是无菌性股骨头坏死的发生。同时，注意骨质疏松及消化性溃疡风险，可预防性使用相关药物。
在亚急性甲状腺炎病程中，会出现序贯性的甲状腺功能变化(通常先表现为甲状腺功能亢进，之后出现甲状腺功能正常、甲状腺功能减退，最终甲状腺功能恢复正常)。亚急性甲状腺炎为自限性疾病，病程一般2～3个月，少数患者可迁延至1～2年，患者甲状腺功能一般均能恢复正常，少数可发生永久性甲状腺功能减退。本组患者中，5例在3个月后仍存在甲状腺功能减退[5]，给予优甲乐补充治疗。这5例患者均存在发热时间长，均为高热，ESR及CRP均超过正常值5倍以上，就诊时间据起病时间超过2周。因此，对这类患者需要尽早确诊，给予肾上腺皮质激素治疗，以期减轻对甲状腺的永久损害。且对这类患者，需要持续跟踪甲状腺功能。
参考文献
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