摘 要：目的:探讨盐酸羟考酮注射液在舌癌根治术留置气管导管患者术后镇痛中的应用效果。方法:选取全麻下行舌癌根治术且术后留置气管导管患者84例，根据术后镇痛药物的不同，随机分为研究组(羟考酮，Q组)和对照组(舒芬太尼，S组),每组各42例。比较两组患者术后2、6、12、24、48 h不同时点的视觉模拟评分(VAS),每小时呛咳反应及生命体征变化，同时记录并发症发生率。结果:术后，两组患者的VAS评分随时间推移均逐步下降；Q组在术后12、24、48 h时间点的VAS评分均低于S组(P<0.05),但两组术后2 h、6 h时间点VAS评分无统计学差异(P>0.05)。Q组平均每小时呛咳次数少于S组(P<0.05)。两组患者术后各时间点的生命体征变比较，差异无统计学意义(P>0.05);不良反应事件中，Q组恶心呕吐发生率低于S组(P<0.05),而其他不良反应(呼吸抑制、头晕、尿潴留、瘙痒)的发生率无显著性差异(P>0.05)。结论:盐酸羟考酮注射液能有效缓解舌癌根治术患者术后疼痛，明显改善留置气管导管所致的呛咳反应，并减少了恶心呕吐的发生，效果优于舒芬太尼。
关键词：舌癌 盐酸羟考酮注射液 气管导管 镇痛
Effect of oxycodone hydrochloride injection on postoperative analgesia in patients with indwelling tracheal catheter after radical tongue carcinoma
NIE Bin CHI Xiao-hui TAN Juan
Department of Anesthesiology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of science and Technology;
Abstract：Objective:To investigate the effect of oxycodone hydrochloride injection on postoperative analgesia in patients with tongue cancer undergoing radical surgery with Indwelling endotracheal tube.Methods:A total of 84 patients with tongue cancer undergoing radical surgery under general anesthesia and endotracheal catheter indwelling after surgery were randomly divided into study group(oxycodone, Q group)and control group(sufentanil, S group)according to different postoperative analgesics, with 42 cases in each group.Visual analogue scale(VAS),hourly cough response and vital signs changes were compared between 2 groups at different time points 2,6,12,24 and 48 h after surgery, and the incidence of complications was recorded.Results:Postoperative VAS scores of the two groups gradually decreased over time, and compared between the two groups, VAS scores of the Q group at 12,24 and 48 h after surgery were lower than those of the S group(P<0.05),but there was no statistical difference between the two groups at 2 h and 6 h after surgery(P>0.05).The average number of choking cough per hour in group Q was less than that in group S(P<0.05).There was no statistical significance in the changes of vital signs at each postoperative time point between 2 groups(P>0.05).Among the adverse events, the incidence of nausea and vomiting in group Q was lower than that in group S(P<0.05),while there was no significant difference in the incidence of other adverse events(respiratory depression, dizziness, urinary retention and pruritus)(P>0.05).Conclusion:Oxycodone hydrochloride injection can effectively relieve postoperative pain in patients with radical tongue cancer, significantly improve the cough response caused by indwelling tracheal tube, and reduce the incidence of nausea and vomiting, the effect is better than sufentanil.
Keyword：Tongue cancer; Oxycodone hydrochloride injection; Tracheal tube; Analgesic;
舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，早期常发生颈淋巴结转移[1],临床常采用以手术为主的综合治疗，一般行舌颌颈联合根治术，同时行股外侧肌皮瓣移植术恢复部分舌功能，其手术创面较大不可避免出现急性疼痛[2]。此外，为避免口咽部组织肿胀阻塞上呼吸道，术后常留置气管导管等通气装置，保证呼吸道通畅的同时也会诱发呛咳及恶心等不适，严重影响降低患者的主观舒适度及生存质量[3]。术后疼痛会对患者产生不利的影响，有效的术后镇痛能减少手术并发症和死亡率，促进患者快速康复[4]。如何选择合适的镇痛药物，以减轻舌癌患者手术术后疼痛及留置气管导管引起的气道刺激反应已然成为关注的重点。
盐酸羟考酮是一种人工半合成的μ、κ受体双重激动剂，因其蛋白结合率高，脂溶性低，故而起效快、镇痛效果强、还能减少苏醒期躁动[5]。本研究拟比较羟考酮与舒芬太尼用于舌癌根治术留置气管导管患者术后镇痛中的应用效果，以期为临床应用提供参考。
资料和方法
1 一般资料
选取2019年3月～2021年3月我院收治的舌癌患者84例，均在全麻下行舌癌根治术+股外侧肌皮瓣移植术，术后经鼻留置气管导管维持呼吸道通畅。其中男55例，女29例，年龄47～73岁，平均(63.15±2.50)岁。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除有严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病或肝、肾功能不全者；术前有认知功能障碍、精神疾病史、慢性疼痛、酒精或阿片类药物依赖的患者亦不纳入研究。按随机数字表法，将符合纳入标准的患者分为研究组(羟考酮，Q组)和对照组(舒芬太尼，S组),每组各42例。两组患者年龄、性别比例比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2 方法
所有患者进入手术室前均无术前用药。入手术室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度及无创血压，建立下肢静脉通道，输注平衡盐。麻醉诱导：静脉给予舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg及罗库溴铵注射液0.8 mg/kg; 诱导后经鼻腔置入加强型气管导管，连接麻醉机控制呼吸。行桡动脉穿刺置管，持续有创动脉血压监测，术中根据动脉血气分析结果调节呼吸参数。麻醉维持：采用七氟醚浓度1.5%～2%,瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min),右美托嘧啶0.5 μg/(kg·h),间断追加肌松药。手术结束前半小时停止所有静脉泵注药物，Q组静注盐酸羟考酮5 mg, S组静注舒芬太尼10 μg。术毕：停止七氟烷，待自主呼吸和意识恢复，留置气管导管返回PACU接静脉自控镇痛泵(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)。
3 术后镇痛
镇痛泵配方，Q组患者给予盐酸羟考酮注射液50 mg+0.9%氯化钠液稀释至100 mL,S组患者给予舒芬太尼100 μg+0.9%氯化钠液稀释至100 mL。根据患者年龄和体重，个体化设置相应的负荷剂量，维持剂量和PCA剂量。
4 观察指标
采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对两组患者术后2、6、12、24、48 h镇痛效果进行评定，以0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差，分数越高疼痛越剧烈。统计两组患者术后2、6、12、24、48 h不同时点的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度等生命指标；记录患者术后48 h内每4 h呛咳频次；术后随访严密观察患者不良反应，并及时纠正，以免产生不良后果，记录患者发生恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等事件。
5 统计学方法
采用spss 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以(x¯±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
与术后2 h比较，两组患者术后不同时间点VAS评分均呈现不同程度下降的趋势；两组间比较，术后2 h、6 h VAS评分无统计学差异，但术后12 h、24 h、48 h的时间点，Q组VAS评分均低于S组(P<0.05)(表1)。
表1 两组患者术后不同时间点VAS评分 (分，x¯±s)
两组患者术后平均每4 h的呛咳频次均呈现降低趋势(P<0.05),Q组与S组相比，呛咳反应频次更低(P<0.05)(图1)。
与治疗后2 h比较，两组患者手术后6 h、12 h、24 h、48 h等不同时间点血压、心率及手指氧饱和度变化无明显差异，且两组间比较不同时间点生命体征变化亦无统计学差异(表2)。
两组患者术后48 h内随访，Q组48 h内不良反应发生率为11.90%(5/42),其中有4例恶心呕吐，1例皮肤瘙痒；S组48 h内不良反应发生率为26.19%(11/42),其中有9例恶心呕吐，1例尿潴留，1例头晕；两组间比较，羟考酮组恶心呕吐发生率低于舒芬太尼组(χ2=4.475,P<0.05),其它不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.245,P>0.05)(表3)。
图1 两组留置经鼻气管插管患者术后每4 h中平均每小时发生呛咳的总频次变化趋势
表2 两组患者不同时间点生命体征状况比较 (x¯±s)
表3 两组患者不良反应发生率的比较 [例(%)]
讨 论
舌癌是口腔恶性疾病发病率最高的一种，治疗以外科手术为主。手术分为切除与重建治疗两部分：一部分因舌癌易发生颈淋巴结转移，故手术切除病灶同时需要清除患侧或双侧淋巴结(预防性颈清扫术)[6];另一部分，为最大程度恢复患者的外观及舌的功能，需要利用自身正常组织重建舌的基本外形(游离皮瓣一期舌再造术),改善患者生活质量。该手术创伤较大，尤其是游离皮瓣移植所造成的二次创伤，以及皮瓣及周围组织的肿胀，影响患者上呼吸道的通畅，通常需要预防性气管切开，或留置气管导管数日以维持患者气道通畅[7];不仅使患者术后疼痛增加，其引起的物理及化学性刺激远超过其他种类手术，易诱发恶心呕吐[8]、咽部疼痛[9]及呛咳等[10]不良反应。因此，随着舒适化医疗理念的普及，如何实施有效的镇痛方式，对改善舌癌患者术后疼痛和促进患者快速康复极其有意义。
目前临床上开展的术后镇痛泵治疗中，阿片类药物一直以来是控制术后中重度疼痛的主要成员，临床常用的包括哌替丁、舒芬太尼和吗啡等。随着对阿片类药物作用机制，药物吸收、分布、代谢，以及药理毒性等研究逐步深入，术后镇痛治疗药物的选择也在不断的发展和完善。盐酸羟考酮作为μ和κ受体双重激动剂，因κ受体作用，对不同疼痛治疗效果确切，安全性高，与μ受体结合力弱，不良反应相对少。还具有抗焦虑、止咳、镇静等药理作用，起效时间与舒芬太尼相似，作用时间延长，短期应用蓄积性小[11,12],该药物镇痛不存在封顶效应，显示了较好的术后镇痛效果和较高的安全性[11,13]。
本研究将盐酸羟考酮注射液与常用阿片类药物舒芬太尼进行比较，分析盐酸羟考酮注射液应用于舌癌根治术留置气管导管患者术后镇痛泵中的镇痛效果、镇咳程度及不良事件发生率。结果显示，两组患者术后各时段收缩压、舒张压及心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05),表明两种药物均可良好地控制患者术后生命体征的稳定。两组患者术后各时段VAS评分与术后2 h相比，均逐步下降，在术后2 h、6 h时间点VAS评分，两组间比较差异无显著性意义，但Q组术后12 h、24 h、48 h时间点VAS评分低于S组(P<0.05)。两组患者术后每小时的呛咳频次均呈现降低趋势(P<0.05),Q组与S组相比，呛咳反应频次更低(P<0.05),表明盐酸羟考酮与舒芬太尼均能提供较有效的术后镇痛作用，且羟考酮用于PCIA对舌癌根治术留置气管导管患者的术后镇痛效果优于舒芬太尼，尤其在缓解气道刺激反应上更有优势。与相关文献[14,15]报道基本一致。
本研究比较两组患者不良反应发生率，发现羟考酮组恶心呕吐的发生率明显低于舒芬太尼组，推测其机制可能是因为盐酸羟考酮具有双重受体激动剂作用，κ受体的激动增强了镇痛作用，但对μ受体亲和力弱于舒芬太尼，而阿片类药物引起恶心、呕吐主要因激动μ2受体有关[16]。但也有研究显示羟考酮与其他阿片类镇痛药相比，并未降低恶心呕吐等不良反应的发生率[17,18]。因此，本研究中Q组恶心发生率低于S组的原因，也有可能是由于羟考酮直接作用于延髓的咳嗽中枢而起镇咳作用，从而降低了术后留置气管导管所致的呛咳反应，进一步减少了呛咳时导管刺激咽部诱发的恶心干呕。
综上所述，与舒芬太尼比较，羟考酮用于舌癌根治术留置气管导管患者术后镇痛治疗中，可提供更为满意的镇痛效果，尤其是对缓解术后气管导管留置引起的呛咳反应更有优势，且恶心呕吐不良反应少，值得在临床推广。
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