摘 要：目的 观察自体脂肪移植联合A型肉毒毒素治疗面部吸脂后凹陷的临床效果。方法 2019年3月至2021年8月符合标准的62例患者，随机分为对照组和试验组(31例/组)，两组均选取大腿内侧作为脂肪供区，用20ml注射器抽取脂肪组织，离心处理后多层次多隧道填充到凹陷区域，试验组配置浓度为20U/ml的肉毒毒素，在脂肪填充区域间隔1.0cm注射5U。观察两组患者面部凹陷、面部轮廓改善程度以及不良反应。结果 术后随访6个月，试验组面部凹陷改善强于对照组，面部轮廓及皮肤质地也优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者均未出现硬结、感染等不良反应。结论 自体脂肪移植联合A型肉毒毒素注射治疗面部吸脂后凹陷效果确切，不仅可以提高脂肪存活率，还能改善皮肤质地。
关键词：面部凹陷;脂肪移植;肉毒毒素;吸脂;
作者简介：郭晓光(1980-)，本科，学士，主治医师，E-mail:852865437@qq.com;
面部吸脂轮廓塑形的求美者也逐年增多，多数人对术后效果的过于追求，加上市场的不规范，使得面部出现吸脂后凹陷率也多有发生。面部吸脂后形成的凹陷大多伴有皮下组织的粘连，常规的治疗方案是在凹陷区域进行广泛的皮下剥离，再填充适量脂肪防止再次粘连。但是由于面部表情丰富，填充的脂肪在面部肌肉组群的作用力下可能会发生部分位移。目前常用的办法是在脂肪移植区域用输液贴膜或医用胶带制动，但这个办法影响患者正常工作和生活，只能临时固定3～5d。移植的脂肪组织通过组织液浸润而存活，但组织液仅在脂肪组织边缘150～200um范围内提供营养，新的血管不能及时生长出来，脂肪组织会由于不断缺乏营养而坏死被吸收[1]。有研究表明，肉毒毒素可促进移植脂肪的活性，其原理与减少肌肉组织对新生血管的剪切力和改善组织血液灌注有关[2]。基于此，本研究采用脂肪填充后皮下注射A型肉毒毒素来限制肌肉运动，提高移植脂肪的稳定性与成活率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者单位自从2019年3月至2021年8月收治符合标准的面部凹陷患者共62例，均为女性，随机分为对照组(自体脂肪移植)31例、试验组(自体脂肪移植+A型肉毒毒素注射)31例。年龄20～43岁，平均年龄28.7岁，面部凹陷位于下颌部37例、面颊部25例，平均面积(8.45±5.24)cm2，使用佳能EOS 70D(日本Canon公司)相机拍照并标记。所有患者对本研究知情同意。
1.2 入选标准
纳入标准：①面部吸脂后凹凸不平6个月以上②2周内未应用氨基糖苷类抗生素及影响神经肌肉传导的药物③拟注射部位无红肿、破溃。
排除标准：①面部有骨性缺损或畸形导致的凹陷②6个月内注射过肉毒毒素③妊娠哺乳或计划妊娠的女性④伴有心、肝、肺等重要器官功能不全或免疫系统、血液系统疾病。
1.3 治疗方法
1.3.1 脂肪的提取与制备
选择大腿内侧为脂肪供区，静脉麻醉满意后，按术前标记区域常规消毒，于一侧腹股沟皱襞中点做3mm大小切口，用20ml螺纹口注射器连接1.2mm注水针均匀注射肿胀麻醉液(500ml 0.9%氯化钠溶液+10ml 2%盐酸利多卡因+0.5ml 0.1%盐酸肾上腺素)，浸润完毕后等待5min。用20ml注射器连接2.0mm多孔吸脂针由深至浅，保持负压(注射器内约7ml空气)抽吸术区脂肪。挑除脂肪中可能的筋膜组织，置于离心机中以1000 r/min离心3min。去除下层液体和上层油脂，装入1ml螺纹口注射器备用。6-0尼龙线间断缝合切口。
1.3.2 面部凹陷区域剥离与脂肪填充
使用20ml注射器针头在凹陷区域附近隐蔽处做进针口，先用18G注脂针在凹陷区域注射少量2%利多卡因加强麻醉，并用注脂针结合v口剥离针，广泛松解皮下组织与瘢痕的粘连，形成一蜂窝状多隧道的腔隙。用18G钝头注脂针连接装有脂肪的1ml注射器，以多层次、多隧道的方式移植脂肪，适度按摩，抚平脂肪颗粒，使填充区域与周围自然衔接，凹陷部位达到轻度膨隆即可。
1.3.3 A型肉毒毒素注射
试验组在脂肪填充后进行A型肉毒毒素的注射。用5ml生理盐水溶解100U A型肉毒毒素(衡力，兰州生物制品研究所有限责任公司)，浓度为20U/ml。将配置好的溶液抽入1ml注射器中，更换32G的针头，以每点0.5U于脂肪填充区域真皮深层和肌肉浅层间隔1.0cm注射，进针深度约1mm，操作时形成皮丘即可。
1.3.4 术后处理
针眼处外涂红霉素眼膏，使用输液贴膜固定3d，脂肪供区加压包扎7d。1周内避免剧烈运动、游泳、桑拿等活动，避免服用氨基糖苷类抗生素。
1.4 观测指标
治疗后随访6个月，采用问卷调查并以患者自评的方式进行疗效评价。
(1)疗效判断标准：
以术前状态基准，对面部凹陷矫正程度、面部轮廓线、皮肤质地进行评分。满分为10分，0分为无任何改变，1-3分为轻微改善，4-7分为明显改善，8-10分为显著改善。
(2)满意度调查：
治疗满意度分为非常满意、比较满意、满意和不满意。非常满意：面部凹陷得到矫正，面部轮廓非常流畅，直视下两侧对称，皮肤质地变软似正常皮肤。比较满意：面部凹陷较术前明显改善，面部轮廓大体流畅，直视下两侧稍对称，皮肤质地有所改善或改善不明显。满意：面部凹陷及轮廓改善效果一般，皮肤质地无变化。不满意：面部凹陷及轮廓未见改善。
(3)观察有无脂肪硬结、感染等不良反应发生。
注射区相邻肌肉有无减弱或麻痹使表情不自然，皮肤有无松弛。
1.5 统计学分析
采用spss 24.0对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者在年龄、治疗部位、治疗面积无统计学差异。
2.1 改善效果
与对照组相比，试验组在6个月时面部存活脂肪更多，轮廓更加流畅，皮肤质地柔软更有光泽。两组评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组治疗后面部改善评分比较
2.2 患者满意度
与对照组相比，试验组在6个月时最自身改善程度、面部轮廓、皮肤质地更满意，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组治疗后满意度比较（例）
2.3 不良反应
试验组1例患者1周时出现面部表情不自然，于1个月时自行恢复。所有患者术后未出现硬结、感染等不良反应，未观察到皮肤松弛。
2.4 典型病例
患者女，40岁，因1年前行面部脂肪抽吸术致使口周外侧、下颌缘上区域凹凸不平，行面部凹陷区域自体脂肪移植联合A型肉毒毒素注射。术后6个月随访，患者面部凹陷得到矫正，皮肤质地变软似正常皮肤，效果非常满意。见图1。
图1 典型病例，40岁，因1年前行面部脂肪抽吸术致使口周外侧、下颌缘上区域凹凸不平，行面部凹陷区域自体脂肪移植联合A型肉毒毒素注射。
注：1a-c术前正位、左斜位、左侧位；1d-f术后6个月正位、左斜位、左侧位
3 讨 论
随着人们对面部容貌的关注度越来越高，许多求美者为了追求面部轮廓的线条感选择面部吸脂手术，由于面部脂肪层较表浅，抽吸不均匀术后就会出现凹凸不平的问题，给患者造成巨大的心理影响。
针对面部的凹陷主要的治疗手段是自体脂肪的移植。该方法取材简便，相关研究及临床应用已经十分成熟，且面部血管丰富，并发症发生率相对少[3]。整个脂肪组织的采集、离心、提取到注射移植都通过转换头在注射器内完成，避免了与外界空气的接触，减少了脂肪细胞氧化损伤或感染的可能性。吸脂术后的凹陷大多伴有皮下组织的粘连，使得皮肤质地变硬，缺乏正常的弹性，在填充脂肪组织之前需要对粘连区域进行剥离。对瘢痕组织剥离时要避免仅在同一平面进行，要呈蜂窝状[4,5]。面部脂肪移植时，遵循多隧道多层次的“3L3M”原则，使用1ml的注射器边退针边注射，1ml脂肪量可推注20～30次，尽可能地使脂肪分散开，这样有利于脂肪细胞通过周围组织液和血浆的渗透获取营养，减少吸收率，提高存活率[6,7]。一般脂肪移植需要比预计的效果多填充30%左右的量以抵消不可避免的吸收问题，但面部吸脂造成的凹陷区域大都是脂肪堆积部位，过多填充可能会形成面部臃肿外观，移植后使凹陷区域平整或者稍膨隆即可(高于正常平面2mm)。自体脂肪移植后除了起填充作用外，还可以改善皮肤的质地，可能与脂肪细胞的内分泌功能有关[8,9]。脂肪组织中除了脂肪细胞还富含一些其他细胞成分，如脂肪干细胞、内皮细胞等。其中脂肪干细胞具有分泌细胞因子并向脂肪细胞及内皮细胞分化的潜能[10]。
自体脂肪移植最大的问题是成活率，既往的研究大多侧重于向脂肪移植物中添加不同的营养因子来提高脂肪细胞的活性或者耐受力。面部脂肪常堆积于口周及下颌处，显得面部臃肿，也是面部吸脂重点抽吸的部位，面部吸脂后造成的凹陷大多位于下面部肌肉频繁活动区，相对于上面部和中面部生理环境有所区别。这些部位在咀嚼或做表情时都要发生运动，抽吸过度导致的粘连单纯填充脂肪无法制动，因此，有必要限制脂肪移植区早期过多的活动来提高其存活率,原因与减少了肌肉活动对新生血管的剪切力有关[11,12]。A型肉毒毒素能够阻止神经末梢分泌乙酰胆碱，进而使局部的肌肉麻痹，肌力减弱。研究表明，肉毒毒素可在48～72h使肌力明显减弱，7～14 d作用达到高峰[13]。脂肪移植术后即刻注射肉毒毒素，再用输液贴膜固定3d，等到去除贴膜，肉毒毒素已经起到减弱肌力的效果，其局部制动效果可维持3个月，3个月后成活的脂肪将长期存在，面部外观基本稳定。缩短医用胶带或者贴膜固定时间也减少对患者日常生活的影响。
基于此，本研究对比面部吸脂凹陷区域在行自体脂肪移植后是否添加A型肉毒毒素的临床效果，结果显示：添加A型肉毒毒素后面部凹陷矫正程度更高，皮肤质地改善也更加明显，患者整体满意度显著提升。如果面部凹陷区域较大或者靠近口角，肉毒毒素注射后早期会有面部紧绷感或者表情肌运动不自然，这点需要术前向患者说明，让患者心里有预期。进行肉毒毒素注射时在鼻唇沟延长线以外区域进行，可以很大程度避免口角不对称。在临床应用中，目前仅有1例患者出现面部表情的不自然，分析原因可能在于其面部凹陷位于一侧且面积较大，因此肉毒毒素也只注射了一侧面部，使得面部两侧肌肉协调性被打破，1周后面部肌肉代偿重新达到平衡，因此对于一侧较大面积的凹陷，可考虑对侧面部给予少量肉毒毒素注射，以避免早期的不适感。Shi等[14]在0.2ml脂肪组织中混入4U A型肉毒毒素，将处理后的脂肪移植到小鼠体内,结果表明加入A型肉毒毒素可使受区血管和成熟脂肪细胞密度更高,纤维化减少。Tang等[15]通过动物实验表明A型肉毒毒素可促进脂肪源性干细胞增殖和成脂分化，以及血管生成的关键细胞因子的表达。Kang等[16]在额部填充自体脂肪后注射肉毒毒素减弱额肌的收缩力，随访显示注射肉毒毒素使脂肪存活率提高，避免额头皱纹出现。因此,A型肉毒毒素注射不仅通过限制肌肉活动,发挥其本身的作用，还可对受区脂肪的存活产生积极作用。
然而，本研究也有一些局限。首先总体样本量偏少。其次，临床效果的评估采用问卷调查的方式，缺乏客观的评估指标，在后续的研究中将运用三维图形软件更精确的测量凹陷面积变化。
本研究应用自体脂肪移植联合A型肉毒毒素治疗面部吸脂后的凹陷症状，通过容量填充与局部制动，在提高移植脂肪存活的同时，改善皮肤质地与色泽，在矫正凹陷问题的同时也使得面部年轻化，提高了患者的满意度，值得在临床上对症应用。