摘 要：目的：探讨改良式腹腔镜胆囊切除术(LC)与标准LC治疗急性结石性胆囊炎的临床效果。方法：选取2020年6月—2022年6月贵阳市第一人民医院收治的66例急性结石性胆囊炎患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各33例。对照组行标准LC治疗，观察组行改良式LC治疗。比较两组手术情况、炎症水平、生活质量及并发症发生情况。结果：观察组手术时间、住院时间、腹痛缓解时间及引流管拔除时间为短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组生理、心理、社会及环境领域评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：改良式LC治疗急性结石性胆囊炎效果较佳，可减轻手术创伤，缩短术后腹痛缓解时间、引流管拔除时间，且并发症少，利于改善患者术后生活质量。
关键词：急性结石性胆囊炎;改良式腹腔镜胆囊切除术;标准腹腔镜胆囊切除术;
急性结石性胆囊炎属于常见急腹症，多由结石阻塞胆囊管所致，可引起右上腹剧烈疼痛、恶心呕吐、寒战高热等症状，如治疗不及时，还可威胁患者生命[1,2]。目前，临床治疗该病多以手术为主，其中腹腔镜胆囊切除术(LC)以创伤小、恢复快等优点成为急性胆囊炎首选术式，能够在腹腔镜视野下完成胆囊切除，以迅速稳定病情，减轻患者痛苦[3,4]。但胆囊病变严重时，胆囊三角暴露困难，常规LC易导致患者胆道损伤。改良式LC在术中操作上进行了一定改良，在切除胆囊组织的同时，减小手术创伤，并降低胆道损伤风险，更符合微创特点。本研究旨在分析改良式LC与标准LC治疗急性结石性胆囊炎的临床效果，现报告如下。
资料与方法
选取2020年6月—2022年6月贵阳市第一人民医院收治的66例急性结石性胆囊炎患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各33例。对照组男12例，女21例；年龄31～70岁，平均(52.27±4.39)岁；体重指数19～28 kg/m2，平均(24.16±1.49)kg/m2；病程1～3 d，平均(1.86±0.21)d；文化程度：高中及以上13例，初中及以下20例；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级13例。观察组男15例，女18例；年龄32～69岁，平均(51.67±4.34)岁；体重指数19～28 kg/m2，平均(24.12±1.44)kg/m2；病程1～3 d，平均(1.82±0.19)d；文化程度：高中及以上12例，初中及以下21例；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：(1)患者经腹部超声、电子计算机断层扫描等确诊为急性结石性胆囊炎；(2)患者伴有上腹痛、恶心呕吐、发热等症状；(3)患者均接受手术治疗；(4)患者精神状态正常；(5)患者及其家属知情同意本研究。
排除标准：(1)患者肝肾衰竭；(2)患者凝血功能障碍；(3)患者合并全身感染；(4)患者心肺功能欠佳；(5)患者伴有恶性肿瘤。
方法：两组术前均常规禁食、禁水，并做好相关检查。对照组给予标准LC治疗。患者全身麻醉后，取头高脚低位，建立气腹，维持压力13 mm Hg，于脐部做一1.0 cm切口，置入腹腔镜后，于剑突下、右下腹分别做1.0 cm、0.5 cm切口，作为操作孔，常规探查腹腔内及胆囊情况，明确胆囊位置等信息后，游离暴露胆囊三角，之后夹闭胆囊动脉及胆囊管，再次确认后离断；分离胆囊床，完整游离胆囊组织，自剑突下切口取出，随后腹腔冲洗，退出器械，缝合切口。观察组给予改良式LC治疗。麻醉及入路同对照组，腹腔镜置入后，探查腹腔镜内情况及胆囊情况，钝锐结合分离胆囊周围粘连组织，解剖分离胆囊三角局部粘连组织，离断胆囊动脉，不强行分离出胆囊管，于胆囊颈管连接处离断并切除胆囊，电灼残余的胆囊颈管近螺旋瓣，引起螺旋瓣收缩变形代替缝合，最后顺行或逆行剥离胆囊，电灼烧肝脏脏面的胆囊床，取出标本，进行腹腔冲洗，在小网膜孔放置密闭负压硅胶引流管，缝合切口。
观察指标：(1)手术情况：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、腹痛缓解时间、引流管拔除时间。(2)炎症水平：术前及术后24 h，两组均采集静脉血3 m L，离心处理后，以全自动分析仪测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平变化。(3)生活质量：术后3个月，两组均以世卫组织生活简易量表评价生存质量，包括生理、心理、社会及环境4个领域，各100分，得分越高表示生存质量越好。(4)并发症：胆道出血、胆漏、术后感染、残余胆囊。
统计学方法：数据应用spss 22.0统计学软件分析；计量资料以表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组手术情况比较：观察组手术时间、住院时间、腹痛缓解时间及引流管拔除时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术情况比较
两组炎症水平比较：术前，两组CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，观察组术后CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组炎症水平比较
两组生活质量比较：术前，两组患者生理、心理、社会及环境领域评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，观察组生理、心理、社会及环境领域评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组生活质量比较
两组并发症发生情况比较：观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]
讨论
急性结石性胆囊炎多由结石阻塞胆囊管所致，在胆汁代谢异常、胆汁成分改变等因素影响下，胆囊内易形成结石，一旦结石出现梗阻，将导致胆囊内胆汁无法正常排出，长期胆汁滞留会损伤胆囊黏膜上皮，引起胆囊上皮炎性反应[5]。同时，胆囊出现梗阻后，其他部位的致病菌也可经胆道逆行进入胆囊，并于胆囊内大量增殖，诱发胆囊急性炎性反应，从而产生右上腹疼痛等一系列症状。而该病具有起病急、进展迅速的特点，一旦治疗不及时，炎症可向全身扩散，诱发全身炎性反应综合征，甚至出现感染性休克，增加患者死亡风险，故及时治疗尤为重要。
既往，临床治疗该病多以开腹胆囊切除术为主，直接于腹部开口进行手术，具有操作简单、术野清晰的特点，可直接切除胆囊组织，改善患者病情。但开腹手术创伤较大，术中出血量多，不利于术后良好恢复。而随着微创技术的发展，LC逐渐应用于临床。相较于传统术式，LC仅需于腹部做几个小孔即可开展手术，术中在腹腔镜视野下可完成胆囊的切除，有助于减轻身体创伤，减少术中出血量，且术后切口不明显，也能满足患者对美观的需求。但临床长期应用发现，若胆囊三角处水肿严重，则难以良好显露胆囊三角周围解剖结构，术中对医师操作经验要求较高，易误伤周围血管，增加术中出血量，且术后胆道损伤风险偏高。
本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间、腹痛缓解时间及引流管拔除时间短于对照组，术中出血量少于对照组，生理、心理、社会及环境领域评分高于对照组，并发症发生率少于对照组。提示改良式LC治疗急性结石性胆囊炎效果更佳，可减轻身体创伤，改善术后生活质量，且并发症少。分析原因：改良式LC借鉴前人的经验进行术中胆囊切除相关操作的改良，不强行完整分离出胆囊管，于胆囊经管交界处离断并切除病变胆囊组织，于残余的胆囊颈管近螺旋瓣处进行电灼，使得螺旋瓣收缩变形代替腹腔镜下缝合。相较于常规胆囊切除，改良后不能够获得相对完整病变组织，降低了手术难度，还可减轻胆道系统创伤，降低术后胆道损伤风险，取得较佳的手术效果。
综上所述，改良式LC治疗急性结石性胆囊炎效果较佳，降低了手术难度，可减轻手术创伤，降低炎症水平，改善生活质量，且并发症少。
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