摘 要：目的 探究结构化皮肤管理模式对老年维持性血液透析患者带Cuff导管感染的预防效果。方法 回顾性分析2018年4月至2021年8月于永城市人民医院行血液透析治疗并带有Guff导管的178例老年患者为研究对象，根据时间顺序将2018年4月至2020年1月收治的87例患者为对照组，2020年2月至2021年8月收治的91例患者为改良组，对照组患者接受常规皮肤管理，改良组患者接受结构化皮肤管理模式。比较两组患者的导管感染情况、并发症、非计划性拔管发生率、各时间段导管血流量、透析治疗及护理满意度。结果 随访期间，改良组患者的导管感染发生率(2.20%)低于对照组(9.20%)，差异有统计学意义(P <0.05)；截止随访结束，改良组患者的非计划性拔管率(0.00%)低于对照组(4.60%)，差异有统计学意义(P <0.05)；两组间导管血栓/纤维蛋白鞘形成与中心静脉狭窄/闭塞发生率差异无统计学意义(P> 0.05)；干预1个月、干预3个月、干预6个月，改良组患者的导管血流量高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；改良组患者的透析治疗满意度、导管护理满意度、护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。结论 结构化皮肤管理模式对接受维持性血液透析治疗的老年患者Cuff导管感染预防效果良好，值得临床借鉴与参考。
关键词:血液透析;结构化皮肤管理模式;导管相关感染;皮肤护理;
Effect of structured Skin Management Model on Prevention of Infection with Cuff
Catheter in elderly Maintenance Hemodialysis Patients
LIU Jie
Department of Infection Management, Yongcheng People's Hospital
Abstract：Objective To explore the preventive effect of structured skin management model on infection with Cuff catheter in elderly maintenance hemodialysis patients. Methods Retrospective analysis was made on 178 elderly patients with Guff catheter who underwent hemodialysis in Yongcheng People's Hospital from April 2018 to August 2021. According to the time sequence, 87 patients who were treated from April 2018 to January 2020 were taken as the control group, 91 patients who were treated from February 2020 to August 2021 were taken as the improvement group. The patients in the control group received conventional skin management, and the patients in the improvement group received structured skin management mode.The catheter infection, complications, incidence of unplanned extubation, catheter blood flow, dialysis treatment and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results During the follow-up period, the incidence of catheter infection in the improved group(2.20%) was lower than that in the control group(9.20%), with a statistically significant difference(P < 0.05); By the end of follow-up, the unplanned extubation rate of patients in the improved group(0.00%) was lower than that in the control group(4.60%), with a statistically significant difference(P < 0.05); There was no significant difference in the incidence of catheter thrombosis/fibrin sheath formation and central vein stenosis/occlusion between the two groups(P >0.05); After one month, three months and six months of intervention, the blood flow of catheter in the improved group was higher than that in the control group, with a statistically significant difference(P < 0.05); The dialysis treatment satisfaction, catheter nursing satisfaction and nursing satisfaction in the improved group were higher than those in the control group, with a statistically significant difference(P < 0.05). Conclusion The structured skin management model has a good effect on the prevention of Cuff catheter infection in elderly patients receiving maintenance hemodialysis, which is worthy of clinical reference.
Keyword：hemodialysis; structured skin management mode; catheter associated infection; skin care;
维持性血液透析(MHP)是一种通过借助透析仪器，利用弥散或对流原理进行物质交换，达到清除代谢废物、维持机体内环境平衡、净化血液目的的肾脏替代治疗方式，是终末期慢性肾脏衰竭患者的重要及主要治疗手段[1]。由于接受MHP维持治疗患者通常血管条件较差，因此，往往需要置入MHP导管以建立血管通路、完成MHP治疗[2]。Cuff导管是一种带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)，临床又称为隧道式导管或长期导管，是MHP治疗中的常用血管通路之一，具有适用范围广的特点[3]。透析导管的使用虽可帮助患者顺利完成MHP治疗，但导管感染是导管置入的常见并发症，也是加重使用者病情、增加死亡风险的重要原因。加强TCC导管使用患者皮肤管理对降低导管感染发生风险尤为重要[4]。为此，本科对原有的皮肤管理模式进行改进加强，在此基础上提出结构化置管创口周围皮肤管理模式，并于2020年3月开始全科实行，取得一定成效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年4月至2021年8月于永城市人民医院行血液透析治疗并带有Guff导管的178例老年病例。将符合标准的178例患者根据时间顺序进行分组，2018年4月至2020年1月收治的87例患者为对照组，2020年2月至2021年8月收治的91例患者为改良组。其中，对照组男43例，女44例；年龄61～74岁，平均(66.73±3.27)岁；原发病组成：慢性肾炎32例、糖尿病肾病21例、高血压肾病19例、其他15例；糖尿病史27例。改良组男46例，女45例；年龄63～73岁，平均(65.49±3.41)岁；原发病组成：慢性肾炎35例、糖尿病肾病20例、高血压肾病23例、其他13例；糖尿病史24例。两组患者的TCC导管均由巴德公司生产，且留置部位均为右颈内静脉。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。
纳入标准：符合慢性肾功能衰竭的诊断标准[5]；符合血液透析治疗及TCC导管置入的适应证[6]，并于本院完成置入；年龄>60岁；导管血流量>200 mL/min；透析频率为2～3次/周；患者TCC管道留置时间>2周；TCC导管预计使用时间≥6个月；患者可保持按时门诊透析。
排除标准：研究开始前已存在压疮、皮炎等皮肤损伤或导管感染；处于疾病活动期；存在出血倾向；合并其他严重的脏器功能障碍或恶性肿瘤等。
1.2 方法
对照组患者予以常规皮肤管理模式。由护理人员严格参照导管护理流程对完成操作：MHP治疗前，护理人员遵循“七步洗手法”与手部消毒液清洁双手，注意消毒到位；揭开置管处包裹的无菌纱布，采用碘伏棉签由内而外消毒置管处皮肤(消毒直径>5 cm)2次及以上，清除置管处的血垢及其他污物，清洁过程中严格遵循无菌原则，并注意观察置管处皮肤情况。MHP治疗后，常规封管并采用无菌纱布包裹外露部分。
改良组参照护理操作手册及《中国血液透析用血管通路专家共识》[7]，完善Cuff导管的护理流程，建立结构化皮肤管理模式。由护士长组织并成立TCC导管质控小组，负责科内患者导管及置管处周围皮肤日常护理工作的落实情况，并统计工作中存在的问题、提出改进措施，同时根据职称、工作年限、工作经验将科内护士分为3～4个护理小组，由同一小组护士负责同一批患者的治疗与护理工作。具体方法如下：置管处换药操作同上。(1)完善观察内容，在执行换药操作时需观察创口处皮肤有无红、肿、渗液、血垢凝固情况，并根据实际情况在护理记录中进行描述；(2)每次MHP治疗后，采用喷有皮肤消毒液的无菌纱布对患者置管处周围皮肤进行清洗、擦拭(范围：周围5～15 cm，包括腋窝、耳后等均需进行擦拭)；(3)一旦发现创口有轻微的红、肿、热、痛、渗液情况，立即采用2%葡萄糖氯己定醇湿敷创口30 min/d，湿敷完成后采用莫匹罗星涂抹创面，以达到预防性抗感染作用；(4)做好皮肤管理宣教，指导患者做好皮肤清洁工作，定期清洗头发及颈下、耳后皮肤，必要时可佩戴头套；(5)比对护理记录，并可定期抽样质检患者置管处皮肤护理情况，同时加强高危感染患者的日常工作管理，完善交接班内容。
1.3 观察指标
自研究开始当天计算随访时间，共计随访6个月。(1)统计两组患者的导管出口感染率、隧道表面感染率、导管相关血流感染率(CRBSI)及感染率；(2)统计两组患者的导管血栓/纤维蛋白鞘形成、中心静脉狭窄/闭塞、非计划性拔管发生率；(3)记录两组患者的平均置管时间与干预前、干预1个月、干预3个月、干预6个月的透析时导管血流量；(4)随访结束后，统计两组患者的透析治疗满意度、导管护理满意度、护理满意度，满意程度0～10分，分值越高，满意度更高。
注：(1)导管感染包括导管出口感染、隧道表面感染、导管相性关血流感染，其标准参照《血液透析血管通路技术与临床应用》；(2)导管其他并发症及非计划性拔管标准参照《中国血液透析用血管通路专家共识》[8]。
1.4 统计学方法
采用spss 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料采用表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者导管感染情况比较
随访期间，改良组患者发生导管出口感染1例(1.10%)、导管相关性血流感染1例(1.10%)，总发生2例(2.20%)；对照组患者发生导管出口感染3例(3.45%)、隧道表面感染2例(2.30%)导管相关性血流感染3例(3.45%)，总发生8例(9.20%)。改良组患者的导管感染发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者其他并发症与非计划拔管发生率比较
截止随访结束，改良组患者无非计划性拔管发生，对照组因隧道表面感染拔管2例、血流感染无法控制拔管2例，改良组患者的非计划性拔管率(0.00%)低于对照组(4.60%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组间导管血栓/纤维蛋白鞘形成与中心静脉狭窄/闭塞发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者其他并发症与非计划拔管发生率比较[n(%)]
2.3 两组患者各时间段导管血流量比较
干预前，两组患者的导管血流量比较差异无意义(P>0.05)；干预1个月、干预3个月、干预6个月，改良组患者的导管血流量高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.4 两组患者治疗满意度比较
改良组患者的透析治疗满意度、导管护理满意度、护理满意度高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表2 两组患者各时间段导管血流量比较
3 讨论
随着老龄化的不断加剧与慢性病的逐渐年轻化，慢性肾脏疾病在人群中的发病率逐年升高[9]。MHP作为慢性肾病终末期治疗的重要治疗手段，其治疗与护理方法也备受关注[10]。由于在MHP治疗时，患者血液与外界直接相通，异物及导管刺激极易使患者发生CRBSI、加重病情，而定期导管更换虽可避免长期留置造成的周围组织刺激，但反复穿刺给患者造成的血管刺激与经济压力也不容小觑[11]。TCC导管带有独特的隧道与涤纶套装置，置入人体后可被创口周围组织包裹环绕形成屏障，较普通导管具有更好的导管通畅性与感染预防效果，但仍无法杜绝导管感染发生[12]。
结合既往研究[13]发现，TCC导管感染可大致分为两个途径：其一，在TCC导管的置入与换药过程，医护人员手上菌群进入管腔或附着于导管外侧，引发导管感染；其二，由于TCC导管置入后一般需要长期留置，患者的沐浴等日常清洁行为极易受到影响，因此，极大部分TCC导管留置患者存在置管周围皮肤卫生情况不佳现象，导致置管周围皮肤表面微生物积聚，诱发感染。此外，有研究认为[14]，传统的导管护理模式(导管口消毒、无菌纱布或敷贴覆盖创口等)中，频繁的换药、敷贴更换操作如不严格遵循无菌操作，可在一定程度上增加感染风险。
本研究将护理重心转移至置管口周围皮肤管理，采用结构化皮肤管理模式对患者进行干预。结果发现，随访期间，改良组患者的导管感染发生率低于对照组，提示采用结构化皮肤管理可有效降低感染风险。截止随访结束，改良组患者无非计划性拔管发生，对照组因隧道表面感染拔管2例、血流感染无法控制拔管2例，改良组患者的非计划性拔管率低于对照组，两组间导管血栓/纤维蛋白鞘形成与中心静脉狭窄/闭塞发生率比较差异无意义，干预1个月、干预3个月、干预6个月，改良组患者的导管血流量高于对照组。导管血流量反映导管通畅程度，是反映导管功能的重要指标，其水平的降低与导管内纤维蛋白鞘/血栓形成有关[15]。结果中两组患者其他并发症发生风险虽无差异，可能与纳入样本量较少或随访时间较短有关，但改良组的导管血流量更高，在一定程度上仍可说明采用结构化皮肤管理模式不仅可以降低导管感染引起的非计划性拔管发生风险，还可帮助患者维持导管功能。除了采用结构化皮肤管理可以有效彻底清洁置管口周围皮肤，减少微生物积聚外，还可能与改良组的护理工作以护理小组为单元，由同一批护士负责同一批患者的护理工作，实现清晰的职责划分、追责到人，既可增强护士的慎独意识、提高工作效率，又可帮助提高护士对患者病情的熟悉与了解程度，培养良好的护患关系，提高护理满意度有关，与改良组患者的透析治疗满意度、导管护理满意度、护理满意度高于对照组相符[16]。
综上所述，采用结构化皮肤管理模式可帮助接受MHP治疗并带有Cuff导管的老年患者的感染预防效果良好，不仅可以有效降低患者的导管感染发生率，还能减轻非计划性拔管发生风险、有效维持导管功能，提高患者满意度。
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