秦飞1 尹纪光2 赵艳青1
1 山东中医药大学，山东济南250014；2 山东中医药大学附属医院，山东济南250014
【摘要】股骨头坏死（ANFH）是由于多种原因引起的股骨头的塌陷，关节功能障碍的一类疾病。骨水泥型股全髋关节置换术可以明显减轻患肢的疼痛，利于患者术后日常生活自理能力的尽快恢复。股骨头坏死，属于中医“骨蚀”的范畴，术后配伍活血消肿汤治疗上述的症状有明显的疗效。中西医结合对于股骨头坏死的诊治值得推广和应用。
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关键词 股骨头坏死;髋臼;骨水泥；活血消肿汤
【中图分类号】R681 8【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)01-0094-02
股骨头坏死［1］（ avascular necrosis of femoral head ，ANFH)是由于股骨头的血运中断或者受损引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致的股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的一类疾病。引起股骨头坏死的原因很多，酗酒、久服用激素、创伤、肿瘤转移等，其发病的机制到目前为止尚不是很明确。股骨头坏死，属于中医“骨蚀”的范畴，为痈疽内陷而侵蚀于骨之病证。《灵枢·刺节真邪》有：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼内枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。笔者采用中西医结合方法治治股骨头坏死1例，疗效明显，现报告如下。
1临床资料
患者女，吴xx，年龄59岁，山东德州市人。主诉：左髋部疼痛9年，加重伴活动不利4月余。现病史：患者9年前因妇科肿瘤转移灶出现左髋部疼痛，行放疗、化疗及口服药物治疗，疼痛缓解，4月前疼痛逐渐加重，活动功能受限，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊经查体阅片，以“左侧股骨头坏死”入院，拟行手术治疗。现在患者一般情况可，自述左髋部疼痛，纳眠可，二便调。既往史：2005年因妇科肿瘤在山东省肿瘤医院行手术治疗，术后给予放疗、化疗及口服中药及对症治疗，肝血管瘤病史8年，未行系统治疗。2013年8月因肠梗阻行手术治疗，既往有高血压病史1年余，未行系统治疗，2013年10月甲状腺结节病史。否认糖尿病、冠心病等内科杂病，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认有其他重大外伤史及手术史，否认输血史，否认药物食物过敏史，预防接种随当地。个人史、月经史及婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，生活条件可，已绝经。适龄婚育，配偶及子女均体健，无烟酒不良嗜好，否认疫区接触史，否认重大家族遗传史。中医望闻切诊：患者神志清、精神可，面色红润，气息平和，舌质红，苔薄白，脉弦细。患者中年女性，神志清。精神可，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见畸形，无异常分泌，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛，脊柱生理弯曲正常存在，生理反射正常存在，病理反射未引出，前后二阴未查。专科情况：双下肢不等长，左下肢短缩4cm。左髋关节无明显肿胀，左侧腹股沟区压痛（+）。左髋关节活动明显受限，左髋伸直0°—屈曲40°，内收5°—外展10°，内旋5°-外旋0°，左下肢肢端感觉、血运、活动可。辅助检查CT:左侧股骨头变扁，边缘欠规整，其内可见多发囊性骨质密度减低区，左侧髋臼形态异常。骨密度欠均匀，部分可见骨质欠连续，左侧股骨头可见向外上方移位，左侧申氏线欠连续，左髋间隙变窄。X线：左髋关节间隙变窄，股骨头外形不规则变扁，左髋关节面变形内陷。中医诊断：骨蚀（肝肾亏虚）；西医诊断：1.股骨头坏死2.高血压病3.子宫附件切除术后。
2治疗
2 1中医辨证依据患者久病体虚，且年近六旬，阴气自半，肝肾已虚，肝肾亏虚出现舌红苔薄白，脉弦细等症状，辨证属于肝肾亏虚型。
2 2手术记录硬腰联合麻醉成功后，病人右侧卧位，左髋术区常规消毒覆盖无菌巾单。取左髋关节后外侧切口长约15cm，依次切开皮肤皮下组织及深筋膜，纵向切开阔筋膜，顺臀大肌纤维走行方向钝性分离，向后牵开保护其下坐骨神经，于转子间嵴切断部分外旋肌肉止点，切开并切除后关节盂唇，见关节囊增生肥厚、股骨头严重变形、上移。将关节后脱位，保留15mm骨矩截除股骨头颈。见臼缘增生明显，臼内增生软组织覆盖，臼底骨质缺损，周围骨质硬化部分漂浮，清理髋臼，显露髋臼下缘横韧带。确定旋转中心后，按外展45°前倾15°逐渐扩大髋臼至52mm锉，取髓腔内及截除股骨颈处的骨质，应用打压植骨技术植入臼底。冲洗后，取骨水泥置入，取直径52mm骨水泥臼杯，按上述角度压配置入并保持骨水泥硬化。屈髋、膝、踝关节各90°，于股骨近端开髓，按前倾15°逐渐扩大髓腔至3号锉，高压脉冲枪冲洗髓腔，骨水泥枪逆行打入骨水泥，取3号股骨柄假体按上述角度置入。安装28mm（颈长3 5mm）陶瓷球头。牵引下将关节复位，被动活动关节，测试稳定及灵活性皆良好。冲洗切口，切口内置引流管两根，接一个自体血回输。清点物品无缺，依次缝合切口。手术顺利，术中切除物送常规病理检查，术后常规床边拍摄双髋关节正位一次。病人安返病房，术后输O型Rh(+)红细胞3u、血浆400ml 。
3讨论
该类疾病治疗最大的难点在于髋臼的重建，尤其在骨水泥的填充后再进行重建髋臼。该例患者为肿瘤转移引起的症状，疼痛和功能障碍较为明显。术前平片和CT及髋臼的三维重建的情况推测手术时间较长，存在一定的难度，故术前进行了充分的准备，积极进行备血。本例手术的难点也在于病灶的刮除，考虑到骨水泥进行聚合时产生的消融作用是持久性的，而骨水泥对于神经末梢的刺激性较小因此该例患者选用骨水泥行全髋关节置换术对于转移性肿瘤的患者可很好的减轻痛苦并保持良好的术后功能。该例患者术后恢复良好现在已下地活动。考虑患者术后骨质疏松的情况较为严重，对于术后的骨质疏松进行了预防，这对于术后假体的稳定的程度和术后患者的功能都有一定的好处。
术后给予患者采用活血消肿汤加减。患者术前舌质红，苔薄白，脉弦细，证属肝肾亏虚兼有淤滞，采用活血消肿汤加减。活血消肿汤：黄芪20g,当归15g,丹参15g,川芎9g,桂枝9g,牛膝9g,土元6g,地龙9g,全蝎9g,桃仁9g,红花9g,云苓9g,泽泻9g,元胡9g,灵仙6g,甘草3g （水煎服）。
方解：本方以补益气血结合活血消肿的药物进行治疗的首选黄芪、当归丹参为君，黄芪有补气升阳、益卫固表、利水消肿、托毒生肌的功效，适用于自汗、盗汗、血痹、浮肿、痈疽不溃或溃久不敛等症，属于补气的要药；当归有补血活血、调经止痛、润肠通便的作用，属于补血的要药；丹参有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦，养血安神的作用，这三者共为君药。川芎有活血行气，祛风止痛的作用；桂枝有发汗解表，温通经脉，散寒止痛的作用；土元有破血逐瘀续筋接骨的作用；地龙有清热,息风,通络,平喘,利尿的作用；全蝎有息风止痉，攻毒散结，通络止痛的作用；桃仁、红花有活血消肿的作用；茯苓、泽泻有利水渗湿的作用；元胡有活血行气止痛的作用；威灵仙为祛风湿、通经络、消骨鲠的药，上述几位药物共作为臣药。甘草有调和药物的作用为佐；以川牛膝作为引经药为使。本病以肝肾亏虚为本，血瘀阻滞气机为标，对于患者术后淤血阻滞的症状有良好的效果，患者为术后病人，考虑患者术后的气血耗伤较为严重，配合上述组方，患者术后三天肿胀明显减轻，服用该类药物一周后舌质红，苔薄白，肝肾亏虚的症状得到缓解。
综上所述，采用骨水泥型全髋关节置换术治疗肿瘤转移型股骨头坏死，能够有效的改善患者的临床症状，减轻患者的痛苦，改善患者的术后髋关节的功能，具备良好的术后的疗效。术后配伍活血消肿汤治疗患者术后肝肾亏虚兼有淤滞的症状。上述为一例中西医结合治疗股骨头坏死的靶向治疗的典型案例，患者术后服用活血消肿汤加减后气息平和，面色红润，舌质红，苔薄。综上所述，股骨头坏死的原因是由于肝肾亏虚的内因导致，患者久病体虚，正气不足，术后在辩证论治的基础上适当 的应用活血消肿的药物可以显著的提高患者的术后的功能和临床的疗效。这种中西医结合对于股骨头坏死的诊治可获得满意的疗效，值得临床推广和应用。
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参考文献
［1］Fujioka M,Arai Y,Kuribayashi M,et al.Genetic analysis for prevention of steroid-induced osteonecrosis of the femoral head［J］.Clin Calcium.2007;17(6):894-900.
(收稿日期：2014 10 11)