基金项目：浙江省科学技术厅公益技术研究社会发展项目（2012C23103）;浙江省人口和计划生育委员会项目[（2011）50）]
作者单位：310006杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院超声二科
通信作者：王军梅，Email： wangjmxin@zju.edu.cn
妊娠合并卵巢扭转在临床上较为少见，发生率为0.3%<sup>[1-2]</sup> ，但危害性较大，是产科较为复杂的急腹症，随扭转时间和扭转程度的增加，容易导致卵巢缺血坏死，并增加流产、早产的风险，危及母婴安全<sup>[3]</sup>。及时解除扭转可以保留卵巢功能，因此早期诊断和治疗妊娠合并卵巢扭转至关重要 <sup>[4]</sup>。本文回顾性分析2008年1月至2014年3月期间于浙江大学医学院附属妇产科医院住院治疗并经临床和病理证实的40例妊娠期卵巢扭转患者的声像图特征，旨在早期诊断和治疗该疾病，为产科急诊提供有力的诊断和治疗依据。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年1月至2014年3月于浙江大学医学院附属妇产科医院住院治疗并经临床和病理证实的40例妊娠期卵巢扭转患者，年龄21～38岁，平均年龄32.5岁。40例孕妇均因急性下腹痛就诊，表现为突发一侧不同程度的下腹疼痛，呈持续性或阵发性，均伴有不同程度的恶心、呕吐。 40例中28例经辅助生育技术受孕，12例自然受孕。12例发生于早孕期（12周内），25例发生于妊娠中期（12～28周），3例发生于妊娠晚期（28～40周）。右侧卵巢扭转33例，左侧卵巢扭转7例，无双侧卵巢同时扭转。6例单纯卵巢增大伴不全扭转，未行手术治疗，自行复位3例，手法复位3例。34例行手术治疗。所有病例均随访至产后，除2例难免流产，其余孕妇均足月分娩健康胎儿。
1.2仪器与方法
使用GE-730、LOGIQ E-8、E-9等彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.5 MHz，腔内探头频率5.0～9.0 MHz。经阴道、腹部超声或二者联合检查。首先检查宫腔内胚胎或胎儿基本情况，重点针对患侧附件检查。首先测量患侧附件区肿块的大小、区分囊实性，是否有分隔、囊内液体是否清，再在卵巢子宫侧寻找蒂部，如果卵巢根部邻近子宫侧有实性肿块或增厚条索状低回声，CDFI显示其内形成麻花状血流，或无血流信号显示，则诊断蒂部扭转<sup>[5]</sup>，同时用探头轻触包块处，观察患者是否有疼痛或疼痛加重。利用CDFI观察蒂部血流的分布情况及判断扭转程度：不全扭转者，蒂部血流分布较丰富，动静脉血流均可探及，呈麻花状或漩涡状;完全扭转不伴坏死者，血流分布稍稀疏，部分动、静脉频谱均可探及，部分静脉频谱消失，仅见高阻型动脉频谱;完全扭转伴坏死者，实性包块内部回声杂乱，强弱不一，CDFI未见血流信号，或点状舒张期血流消失的动脉血流。
2结果
40例卵巢扭转患者行超声检查诊断相符39例;1例误诊，术前CT及超声均误诊为卵巢恶性肿瘤，该病例为外院转院而来，疼痛时间为2 d以上，坏死的卵巢组织与周围大网膜炎性黏连，渗出，超声见包块边界不清，形态不规则，周围大网膜血流丰富，故误诊。之后行患侧附件切除术，术后保胎2 d，阴道持续性流血，B超复查，胚胎停止发育。其中另外一例孕18周，卵巢切除术后保胎一周，间断性宫缩，宫口开全，晚期难免流产。
40例中单纯卵巢扭转6例，卵巢囊肿扭转34例。34例中1例（2.9%）为浆液性囊腺瘤，6例（17.6%）为成熟性畸胎瘤， 1例（2.9%）为系膜囊肿;26例（76.5%）均为促排卵后，卵巢单纯性囊肿伴出血。
40例中不全扭转（即扭转小于360°）13例;完全扭转不伴坏死18例（扭转一圈以上）;完全扭转伴卵巢坏死（扭转一圈以上，伴卵巢或输卵管坏死）9例。不同程度卵巢囊肿蒂扭转超声表现及患者情况见表1。典型图例见图1和图2。
3讨论
妊娠期合并卵巢囊肿比较常见，其发病率约1%～3%<sup>[6]</sup>，主要见于妊娠早期。近年来随着辅助生殖技术的开展，卵巢过度刺激造成附件扭转发生率有所上升，卵巢体积被短时间明显促大，容易扭转<sup>[7]</sup>。如合并妊娠则高达16%<sup>[8]</sup> ，特别是中期妊娠容易并发囊肿蒂扭转。本组资料中25例均为中期妊娠与文献结果相符。以往文献 认为，卵巢扭转因其危险性大，一经诊断均应早期手术<sup>[9]</sup>，本研究中6例为患侧卵巢单纯性增大不全扭转，3例期待治疗：平卧休息后疼痛缓解，3 d后疼痛及压痛消失，B超卵巢血流未见异常，出院;3例B超引导下手法复位：超声显示卵巢较对侧增大，卵巢门部似向后向左转位，故沿右卵巢下缘向前向右方向轻推，恢复卵巢解剖位置，复位成功后，患者自觉卵巢疼痛立即消失，观察2 d后，未见再发扭转出院。因而，笔者认为，妊娠合并早期的卵巢不全扭转是否一定需要手术，需要大样本的统计数据去证实。但期待治疗或手法复位，辅之以密切观察患者症状不失为一种合理的治疗手段。
妊娠时附件上升进入腹腔，宫底推开附件周围肠管，卵巢蒂部以其长轴为中心发生不同程度的扭转，较长的蒂部形成实性团块状组织，蒂部与卵巢一起形成大小不等的囊、实双块征。附件扭转时，蒂部血管受压，不全扭转或扭转程度较轻时，血流丰富，呈“麻花样”（图1A），动、静脉频谱均可探及。完全扭转时因静脉回流完全被阻断，PW仅见高阻动脉频谱或舒张期血流消失（图2A），静脉淤血，瘤体内高度充血，增大的瘤体刺激腹膜，引起急性下腹剧痛，探头触痛实验阳性;扭转程度重时间长时，仅见星点状血流（图1B），PW为舒张期血流消失的动脉频谱（图2B），或动静脉血流均消失，组织坏死，部分伴渗出液形成，与周围组织黏连，超声检查时发现瘤体边界不清，内部结构混乱，囊肿周围可见少量游离液体。因此二维超声可仔细寻找囊肿的蒂部和囊、实双块征及蒂部的探头触痛实验来诊断附件扭转的有无;彩色多普勒超声可以根据蒂部血流信号的有无及频谱的动静脉类型来判断扭转的程度<sup>[10]</sup>。 与其他急腹症的鉴别诊断：①黄体破裂黄体破裂时，破裂侧卵巢内可见丰富的环状黄体血流，卵巢周围见大量稠厚的游离液体，甚至多处絮状回声，即有盆腔的大量出血，而无囊、实双块征。②妊娠合并阑尾周围脓肿典型的有转移性右下腹痛，墨菲氏征阳性，声像图表现为右下腹见杂乱回声包块，周边可见高回声大网膜包绕，肿块边界不清，血流散在分布，无双块征。③妊娠中晚期较为常见的急腹症还有胎盘早剥、早产等，胎盘早剥时声像图为剥离部位胎盘明显增厚，边缘呈舌状上抬，胎盘与子宫壁肌层间可见形态不规则絮状回声，而附件区卵巢正常。
妊娠期卵巢扭转的处理需结合妊娠孕周、胎儿宫内情况及卵巢扭转的程度综合考虑。部分不全扭转可自行复位，故疼痛不剧烈时可予以密切观察，早孕期可试行手法复位。不伴坏死的完全扭转，宜早期行剖腹探查复位卵巢;伴坏死的完全扭转宜早期行卵巢切除术或患侧附件切除术。本组病例中2例难免流产均为完全扭转伴坏死。40例患者超声检查发现扭转蒂部36例，扭转蒂部显示率为90%，蒂部触痛实验均阳性。不全扭转和不伴坏死的完全扭转均可探及蒂部血流，伴坏死的完全扭转未见蒂部血流或星点状血流。Lee等<sup>[11]</sup>研究发现88%的卵巢扭转病例可以观察到血管蒂扭转;蒂内能够同时显示动静脉血流时，预测94%的卵巢功能可以恢复，本组不全扭转和不伴坏死的完全扭转病例，均可探及蒂部血流，术中均保留卵巢，随访卵巢功能恢复正常。有文献报道扭转的卵巢内中心静脉血流消失为急性严重扭转的特征<sup>[12]</sup>，中心静脉血流存在提示扭转的卵巢手术松解的成功率高，本组病例亦支持该观点。
综上所述，妊娠期卵巢扭转是危及孕妇及胎儿生命的较为严重的急腹症，蒂扭转如能早期诊断可避免卵巢扭转时间过长造成坏死，是保守治疗成功与否的关键。超声寻找卵巢蒂部扭转的血管及血流频谱的分析对卵巢扭转程度的判断具有较高的诊断价值，结合临床症状及体征，在卵巢囊肿蒂扭转的妇产科急诊的诊断和治疗中具有较高的应用价值。
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