摘 要：分析脑鸣的中西医发病机制,提示脑鸣西医发病机制可能与颅内血管疾病、听觉传导通路受损和情绪刺激有关,中医学病机以脾肾不足为本,痰瘀阻络、肝火上炎、风阳上扰、浊毒袭络为标,并根据其发病机制,提出益肾健脾、填精益髓;活血祛瘀、化痰通络;清肝泻火、息风化痰;平肝潜阳、祛痰息风;补益肝肾、滋阴降火等治法,为临床辨证治疗脑鸣提供理论依据。
关键词：脑鸣 中西医 发病机制 病因病机
脑鸣多发于头顶及双颞,表现为机器声、雷鸣声及汽笛声等复杂的声响,其声响常一种或多种夹杂发作,高低调不同,多伴有眩晕、烦躁、耳鸣、头痛、失眠症状,一日多次发作或症状持续无间断,严重影响日常生活,给病人带来极大痛苦。脑鸣可发于任何年龄段,多见于中老年人,极大地降低了病人的生活质量,其危害越来越引起人们的重视。脑鸣的发病机制尚未明确,致使其临床治疗效果多不佳,因此,深入探讨脑鸣的发病机制,明确判断其病理机制和病位,对中医学进一步治疗脑鸣具有重要意义。
1 关于脑鸣发病机制的思考
脑鸣是病人主诉自我感受到的颅内鸣响,其发病机制存在以下3种可能。
第一,颅内鸣响客观存在,这种情况通常见于颅内血管疾病。
颅内只有血流运行引起的相对运动可产生真实声响,故出现客观声响的病变部位定位于血管。此种情况有轻重之分,轻者为血管壁受刺激致脑血管痉挛引起颅内血管一过性狭窄,出现血流湍流,湍流引起血管壁的振动而出现声响[1];重者涉及动脉异常与静脉异常两方面,其中动脉异常主要由动脉粥样硬化性的动脉狭窄、颈内动脉与海绵窦交通的动静脉瘘、脑膜动静脉瘘、较大的颅底动脉瘤、颈内动脉和椎基底动脉的迂曲、走形异常等因素造成的管腔狭窄或血流加速,引起血液层流出现湍流紊乱,血液的势能转换为声音引发脑鸣[2]。此外,在动脉狭窄的基础上伴随其他部位的动脉闭塞、侧支血流的增加产生杂音也是形成引用信息 丁薇,张根明,仪凡,等.浅析脑鸣的中西医发病机制[J].中西医结合心脑血管病杂志,2021,19(15):2661-2663.脑鸣的因素[3]。静脉异常源于脑静脉窦血栓、静脉窦狭窄、静脉窦憩室及颈静脉球体瘤等因素造成的静脉回流障碍,在毛细血管、小动脉及小静脉的血流异常分布时产生声响[4]。此类脑鸣临床常见但较为难治,需通过血管内栓塞、支架成形及外科手术等方式予治疗。
第二,无客观声响,即病人主观感觉颅内鸣响。
此类病变通常发生在与听觉相关的传导路上,可见以下两种情况,其一是耳鸣的特殊表现形式,病人不能清楚界定该鸣响属于脑鸣或是耳鸣。其本质为耳蜗及蜗神经的刺激性症状,因自发或轻微刺激引起不同频率的神经活动而产生,致使蜗及蜗神经微动力学活动改变,输入至听觉中枢的信号被翻译成鸣响[5-6],进一步发展出现感音性耳聋。其二是蜗神经核、蜗神经核至颞叶听区的传导路(包括外侧丘系)及颞叶听区的刺激性病灶,即听觉系统某一或某些层面的机械-电活动或神经-电活动出现异常,听觉系统处于持续的激活状态而被皮层感知为异常信号[7],或颞叶听区损伤,听神经自发放电被听觉皮层错误感知[8]而产生听幻觉,故病人自觉脑内鸣响。此类脑鸣临床上常与耳鸣相混淆治疗,需仔细辨别诊治。
第三,情绪为脑鸣可能的加重因素。
部分病人临床可见脑鸣症状随情绪波动加重或减轻,一方面考虑脑鸣声响程度存在真实改变,如情绪波动引起交感神经兴奋,而交感神经在脑血管中分布广泛,生理状态下对脑血管收缩扩张及脑血流量的调节等具有重要作用[9],其兴奋度能够不同程度地影响脑血管的口径[10],从而对颅内血管的血流动力学造成影响,此时认为脑鸣的发生与血管因素相关;另一方面,脑鸣声响程度未改变,如病人由于情绪因素致注意力专注或转移,从而认为脑鸣程度加重或减轻。以上情况提示精神因素在脑鸣的发生发展过程中起到了一定的促发作用。
脑鸣作为临床常见的“症状性”疾病,其发病机制相对复杂,涉及血管病变、听觉通路受损和情绪因素,所以要综合考量、全面分析,才能明确判断其病理机制和病位,为进一步治疗提供依据。
2 中医学对脑鸣发病机制的认识
脑鸣作为独立疾病有其固有的病因及发病机制。中医学理论认为脑鸣病位在血脉、脑髓及耳窍,脏腑主要责之肝、脾、肾,病性属本虚标实,以脾肾不足为本,标实突出表现为痰瘀阻络、肝火上炎、风阳上扰、浊毒袭络,病理因素涉及精亏、气虚、痰瘀、火热、风邪、浊毒,诸邪常相兼为患。中医学认为脑鸣发病机制存在以下3种可能。
第一,脑鸣的病变部位在血脉,以痰瘀阻络为病理基础,多由风火扰动而诱发。脑鸣病人以中老年人多见,其脏腑功能逐渐衰退,或饮食不节、过食醇酒厚味,日久则脾胃受损,脾失健运,“虚不分清浊, 停留津液而痰生”(《素问》),津液、精微运化转输失司,则浊脂内生,沉积脉道,津液停聚,化生痰浊;痰为阴邪,易阻遏气机,气机不畅则脉道血运失常,且浊脂沉积从而阻塞脉道,障碍血行,进而形成瘀血。痰浊、瘀血胶着互结于脉管致使脉道狭窄,气血滞涩难行,则脉道失和,清窍不利。在此基础之上,又因肝郁化火、肝阳化风、痰瘀化热之邪上扰清窍,脑髓受扰,脑窍失利,则最终导致脑鸣发作[11]。因此,痰浊、瘀血阻于脉络致使脉道不利是脑鸣发作的病理基础。痰瘀既是脑鸣发病的始动因子,也是诱发脑鸣的继发因素,此病机为中医学治疗脑鸣提供了活血祛瘀、化痰通络的理论依据,共奏开窍止鸣之效。
风火扰动为脑鸣的诱发因素。在痰瘀阻络、脉道不利的病理基础上,脑髓耳窍受内风火热之邪侵扰则发为脑鸣。可存在以下3种病机:①情绪相激,肝火上炎。肝为将军之官,其性刚劲,主升主动,若疏泄失职,气机郁滞久而化火,肝气亢逆,肝火上炎,循经上扰清窍,气血本因脉道失和滞涩难行,加之肝火相扰,气机不畅,脑髓受其侵扰则脑鸣发作[12]。②肝阳上亢,化风扰窍。肝为风木之脏,肝阳易亢,一遇诱因,旋即化风,风阳扰窍,亦可挟痰挟瘀挟火,干扰脑髓耳窍,导致血脉拘挛,脑脉不和,即发鸣响。③痰瘀化热,上扰脑窍。痰浊、瘀血交阻于脑脉,影响脑脉气血运行不畅,积久化热,灼伤脉络,脑髓耳窍受扰,在脉为涩,在窍为鸣。此病机为中医治疗脑鸣提供了清肝泻火、息风化痰的理论依据,共奏开窍止鸣之效。
第二,脑鸣的病变部位在脑髓,以浊毒内生为病理基础,脑窍失养而引发。“正气内存,邪不可干;邪气所凑,其气必虚”(《素问》),任何疾病的发生都与人体正气不足密切相关。正气不足是诱发脑鸣的内在根源,也是浊毒内生的根本原因,同时也使脑窍抗病能力降低更易遭受毒邪损害而百病丛生。浊毒侵袭脉络,精气更加亏虚,在此基础上,可存在以下3种病机:①肾气不足,耳窍失养。肾开窍于耳,肾气充足则耳窍正常,肾气不足则耳窍失养,遂闻鸣响[13]。②肾精亏虚,髓海失充。肾藏精,主骨生髓,脑为髓海,髓脑相生,肾精亏损,髓海空虚,不能上营清窍,多发脑鸣,故“髓海不足,则脑转耳鸣”(《灵枢·海论》)[14]。③脾气不足,清阳不升。精血同源,脑髓不仅由肾精濡养,还依赖后天水谷精微的滋养。脾为气血生化之源,脾气不足,气血亏虚,则清气不升、血行无力,脑髓失养,脑转空鸣,故“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣”(《灵枢·口问》)[15]。此病机为中医学治疗脑鸣提供了益肾健脾,填精益髓的理论依据,共奏开窍止鸣之效。
肝肾阴虚、虚火上扰亦为脑鸣的发病因素。在浊毒袭络、耗气伤阴的基础上,脑髓耳窍空虚失养或受虚火侵扰而发为脑鸣。“肾生骨髓,髓生肝”(《内经》),肝藏血,肾藏精,肝肾同源,藏精血而不泻,肝阴血不足,无以化精,则不能充养脑髓,脑髓空虚而发脑鸣;乙癸同源,肝肾相生,阴阳互滋,肾水涵木,肝肾阴亏,阴虚生热,火热上行,扰动脑窍,故生鸣响。此病机为中医学治疗脑鸣提供了补益肝肾、滋阴降火的理论依据,共奏开窍止鸣之效。
第三,若脑鸣病情有轻有重,声响有大有小,症状变化之波动性提示风邪存在,而此风邪多与情志相关,在脑鸣的发生发展过程中起着一定的促发作用。凡风邪参与而引发的脑中鸣响,发病机制相对简单,临床上较为易治。肝为风木之脏,七情过用,肝木旺,风气甚,气郁阳亢化风,肝风内动,挟痰挟热,血脉拘挛而声响增大、病情加重;若治以搜剔风邪、清热化痰、风息肝平,则血脉荣通而鸣止。此病机为中医学治疗脑鸣提供了平肝潜阳、祛痰息风的理论依据,共奏开窍止鸣之效。
脑鸣作为临床常见的独立疾病,其发病机制相对复杂,涉及血脉、脑髓、耳窍和情志,临床治疗较棘手。所以要首辨虚实、多脏辨析、辨证审因,才能明确判断其病理机制及病位,为中医进一步治疗脑鸣提供理论依据。
3 小 结
脑鸣固属顽疾,因其发病机制不明,治疗标准尚未统一,临床疗效欠佳,严重影响病人生活质量。从血管、听觉中枢、情绪因素及血脉、脑髓、耳窍等方面剖析其发病机制和所在病位,对各证型的脑鸣提出相应治法,为中医辨证治疗脑鸣提供了指导依据,继续深入探究其发病机制,完整化、规范化其治疗方案,仍是未来解决脑鸣问题的重要方面。
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