摘 要：腰椎间盘突出症术后综合征（FBSS）是指腰椎间盘突出症患者手术后，出现原有症状与体征暂时缓解后复发或加重，残留或产生新的症状。该综合征是腰椎手术较为常见的术后并发症，可直接影响手术效果，使患者再次遭受疾病困扰，严重影响工作与生活，是骨科临床中较棘手的问题之一。腰椎间盘突出症术后综合征病因较为复杂，主要包括术前神经功能损害、术中对神经的刺激及损伤、减压不彻底、术后神经根水肿、周围肌肉组织粘连、化学介质刺激、免疫源性原因等，但目前尚未形成统一认识。腰椎间盘突出症术后综合征的临床治疗主要包括对症治疗和对因治疗，具体治疗手段丰富多样，且均能取得一定的临床疗效。但是各种治疗手段疗效参差不齐，给临床医生制定治疗方案带来一定困扰。通过整理近年来国内外相关文献，对腰椎间盘突出症术后综合征的病因病机、中西医治疗等方面进行了综述，以期为临床医师提供多元化、多样化及高质量的诊疗思路。
关键词:腰椎间盘突出症术后综合征;腰椎手术;骨科临床;中西医结合治疗;术后并发症;
Research Progress in Traditional Chinese and Western Medicine for Lumbar disc
Herniation Postoperative Syndrome
Zhou Hualiang
Liu Ruzhuan Li Peizhen Chen Caohua
Ma Weiheng
Guangxi University of Chinese Medicine Ruikang Hospital filiated to Guangxi University of
Chinese Medicine
Abstract：
Failed Back Surgery Syndrome(FBSS)refers to the recurrence or exacerbation of the original symptoms and signs after surgery in patients with lumbar disc herniation,and the residual or new symptoms are reproduced or produced.It is a more common postoperative complication of lumbar spine surgery,which can directly affect the surgical effect,make patients suffer from disease troubles again,seriously affect work and life,and is one of the more difficult problems in orthopedic clinics.The causes of postoperative syndrome of lumbar disc herniation are more complex,mainly including preoperative nerve function damage,intraoperative stimulation and injury to nerves,incomplete decompression,postoperative nerve root edema,peripheral muscle tissue adhesions,chemical mediator stimulation,immunogenic causes,etc.,but a unified understanding has not yet been formed.The clinical treatment principles of lumbar disc herniation postoperative syndrome mainly include symptomatic treatment and cause treatment,and the specific treatment methods are rich and diverse,and can achieve certain clinical treatment effects.However,the efficacy of various treatment methods is uneven,which brings certain troubles to clinicians in formulating treatment plans.The author has compiled relevant literature at home and abroad in recent years,and reviewed the etiology and pathogenesis of lumbar disc herniation postoperative syndrome,traditional Chinese and Western medicine treatment,etc.,in order to provide clinicians with diversified,diversified and high-quality diagnosis and treatment ideas.
Keyword：
Postoperative Syndrome of Lumbar Disc Herniation; Lumbar Surgery; Orthopedic Clinic; Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; Postoperative Complications;
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是最为常见的脊柱外科相关疾病之一，具有发病率高、病程长、易再发等特点[1]。临床上治疗LDH主要分手术治疗与保守治疗，经保守治疗的患者在短期内症状可得到一定的缓解。WILCO等[2]分析了289例中、重度LDH患者经不同治疗手段的治疗效果，发现超过40%的保守治疗患者在2年内还是接受了手术治疗；而有20%左右的患者由于椎间盘突出明显、症状严重且经长期保守治疗无效，接受了紧急手术治疗[3]。所以手术治疗是LDH的重要且远期疗效明显的治疗手段[4]，但是在临床中，无论是传统开放手术亦或是微创手术，由于术前、术中及术后的各种原因导致部分患者术前症状（腰腿疼痛、下肢麻木等）未得到有效缓解，甚至出现症状加重或新发症状，此类症状被称为腰椎间盘突出症术后综合征（Failed back surgery syndrome,FBSS）。早在20世纪80年代已有学者提出了LDH术后存在不同程度的残留症状[5]，有研究表明其发生率在22%～45%[6]。胡有谷等[7]认为腰椎间盘突出症患者在行腰椎间髓核摘除术后仅60%能被彻底治愈，其余40%的患者术后仍会存在不同程度的神经根残留症状，这无疑给患者带来了严重的身心负担，同时也为“医疗纠纷”的产生埋下了隐患。目前，针对LDH术后综合征的治疗，西医方面主要采取镇痛、营养神经、功能锻炼、减轻神经根水肿及炎症反应等治疗，必要时可再行手术治疗；在中医治疗方面，则可根据患者主要症状与体征并结合病因病机进行辨证论治，主要治疗方法包括口服中药、针灸、小针刀、推拿、中药熏洗外敷等。但HUSSAIN等[8]研究发现，即使LDH术后综合征患者在术后通过干预治疗1～3个月，疼痛仍然无法得到完全缓解，随后还可能逐渐转化为慢性疼痛。为了提高对LDH术后综合征的认识，优化拓展LDH术后综合征的治疗方案，本研究通过对近年来关于LDH术后综合征的主要病因及中西医治疗手段进行综述，旨在为临床防治LDH术后综合征提供参考依据及新思路。
1 腰椎间盘突出症术后综合征概述
1.1 现代医学关于腰椎间盘突出症术后综合征的成因分析
椎间盘髓核摘除术作为“传统经典手术”已广泛运用于腰椎间盘突出症的手术治疗，且大多数接受该手术的患者术后均能获得满意疗效。YORIMITSU等[9]通过对131例行椎间盘髓核摘除术的患者进行10年以上术后随访，发现其手术优良率为80%。但是，仍有一部分患者术后效果欠佳，其原因可贯穿术前、术中及术后三大方面，涉及术者操作熟练度与患者病情严重程度，主要包括以下几个方面。
1.1.1 术前因素
(1）术前漏诊、误诊。在临床上由于医生对患者的病史采集及体格检查不够重视和严谨，主要依靠影像学结果作为诊断依据，可能导致漏诊和误诊概率的提高。随着CT、MRI等影像学设备的不断普及与更新，在一定程度上提高了腰椎间盘突出症的诊断准确性，但是如果过度依赖影像学结果，盲目听从影像诊断，未结合临床症状、体征与影像学进行相互印证，可能会忽视一些诊断细节，如临床上最常见的漏诊就是忽略了该病合并侧隐窝、椎间孔狭窄的诊断细节。有研究表明LDH约70%合并有侧隐窝狭窄，而由于一些临床医生对该病常合并侧隐窝狭窄的认识不足，术前仅满足于椎间盘突出诊断而忽视了腰椎其余病变的诊断，故未制定对侧隐窝处理的手术计划。张朝阳等[10]在对46例LDH术后综合征患者的病因分析中，发现有46例LDH术后综合征患者术前均合并侧隐窝狭窄，但进行侧隐窝扩大处理的仅有20例。（2）手术适应证把控不当或手术计划设计不周全。有研究表明，有80%～90%患者经保守治疗后症状可明显好转，需行手术治疗的患者仅占10%～20%[11]；若手术适应证未把控好，有可能为患者制定了非必要的手术，造成过度医疗，这无疑会增加LDH术后综合征的发生率。此外，应在术前制定全面、完善的手术计划，包括术前定位、手术方式选择、减压范围等；否则可能出现神经根减压不彻底、术后椎体失稳等情况，从而造成术后腰腿疼痛及下肢麻木等症状未得到缓解，甚至出现加重。（3）术前神经功能损害。术前神经功能损害术后残留是LDH术后综合征最常见的类型。在手术后，长期受压的腰骶神经在机械压迫得以解除的情况下，其长期受压的神经组织因血供障碍造成的损害无法在短时间内恢复[12]。故患者LDH病史越长，发作次数越多，症状越严重，对马尾及神经根造成的损害程度就越大，术后出现LDH术后综合征的概率就越高。（4）体质量指数偏高。体质量指数较高的患者在手术后，由于自身体质量大，脊柱负荷增加[13]，脊柱不稳定因素也随之增加，术后出现残留症状的概率也将增加。（5)LDH术后患者患有抑郁、焦虑等心理疾病。心理因素是造成LDH术后综合征的重要原因之一，患者由于长期饱受慢性疼痛的折磨，身心会背负巨大负担，而巨大的精神负担可引起术后康复效果不佳。张超等[14]通过对比情绪正常患者与持续抑郁患者术后腰腿痛VAS疼痛评分、ODI评分、JOA评分，发现情绪正常组改善效果优于持续抑郁组，表明抑郁是影响LDH手术预后的不利因素。故本研究认为术前做好患者的心理评估，对情绪抑郁患者进行心理疏导，必要时使用抗抑郁药物治疗，可有效预防LDH术后综合征的发生。
1.1.2 术中因素
(1）手术定位错误。由于术者对腰椎解剖不熟悉或术中缺少影像设备的监控等，容易导致术中责任节段定位错误，未能有效摘除责任节段病变椎间盘，减压失败。甘琨生等[15]分析了67例椎间盘切除减压术后5年内再手术患者的病因，发现有3例患者（4.48%）出现了定位错误。故本研究认为术者应重视人体解剖标志，严谨认真确定责任节段，结合术中C臂影像技术印证病变节段的定位。（2）病变椎间盘切除不彻底。传统手术椎间盘组织切除一般不能少于3～5g，椎间盘组织切除越多，髓核残留就越少，术后复发率就越低[16]。但是由于手术术野小，术中出血模糊了术野等原因，导致术者未能发现残余的椎间盘，无法将病变椎间盘髓核组织清除干净，尤其是游离型椎间盘突出更容易出现此类情况。（3）神经根减压不彻底。神经根从硬膜囊发出经侧隐窝、椎间孔穿行而出的管道称为神经根管，脊柱及椎间盘退行性病变易造成神经根管出现狭窄，从而卡压神经根[17]；术中若未对其进行充分扩大减压，神经根卡压状态未得到有效缓解，可能会导致术后疗效不佳。（4）残留髓核组织的免疫反应。正常软骨板和纤维环内层是无血管和淋巴管的组织，髓核被封闭，与体内免疫系统无直接交流[18]；而在术中将纤维环切开，摘取髓核的过程中，髓核若未被取净，残留髓核内的某些成分进入体内形成抗原，引起抗体产生，在神经根局部引起抗原抗体反应，从而出现免疫原性疼痛。（5）手术操作粗糙。由于术者手术操作不熟练，在术中减压时容易误伤神经根，甚至损伤硬膜囊导致其破裂等。此外，术中对神经根牵拉时间过长容易导致神经根出现损伤，而后出现下肢麻木疼痛等神经根性症状。GEJO等[19]认为术中对椎旁肌的过度分离及长时间的牵拉可引起椎旁肌肉群出现去神经化和肌肉横截面积萎缩现象，从而导致椎旁肌肉群坏死，引起下腰部疼痛。
1.1.3 术后因素
(1）硬膜外粘连及瘢痕形成。LDH术后造成损伤是通过纤维组织纤维化增生来修复的。SONGERMN等在硬膜外纤维化形成“三维立体学说”中指出，硬膜周围的纤维化来自前方的纤维环和后纵韧带，或后方的骶棘肌，两者可粘连包绕神经根形成侧方粘连[20]。硬膜外粘连及瘢痕挛缩会牵拉硬脊膜和神经根，从而影响其神经传导和血供，同时硬化的瘢痕组织会形成对神经根的挤压，从而出现腰腿麻木疼痛等症状。（2）神经根水肿。LDH患者腰骶神经受到长期的卡压而缺血，当手术解除机械压迫后，神经根血供迅速增加引起神经根反弹性水肿；同时由于术中对神经根的牵拉不可避免会对神经根产生一定的损伤[21]，刺激其炎症、水肿的产生，从而导致术后腰腿疼痛、下肢麻木等症状。（3）脊柱生物力学结构破坏。脊柱节段的稳定性主要由相应节段椎间盘、椎间关节、周围肌肉及韧带等维持。根据脊柱的三柱理论分析，患者在行腰椎板切除髓核摘除减压钉棒系统内固定术后，腰椎的生物力学构建发生变化[22]，由于椎弓根内固定系统的力学支撑作用，使得前柱负荷减少，后柱负荷增加，后柱各结构负担加重，加速其退行性改变，可继发椎管狭窄及神经根管狭窄，从而出现一系列神经根症状。（4）术后功能锻炼不足。合理的早期功能锻炼如抬腿、屈伸膝关节及腰背肌锻炼等有助于促进术后康复，防止腰腿部肌肉废用性萎缩。刘国光[23]将90例LDH术后患者随机分为两组，分别给予常规保守功能锻炼和系统化康复功能锻炼，通过对比，发现系统化康复组VAS评分、JOA评分均优于常规组。
1.2 中医对腰椎间盘突出症术后综合征的认识
中医认为，LDH术后残留症状是由痹证治疗后的正虚邪恋、余邪未退所致。因其邪气尚存，故可将其归于“痹症”“腰痛”“痿症”等范畴。《内经·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”首次概述了痹症的病因为风、寒、湿三邪侵袭于人体所致。《诸病源候论·卒腰痛候》曰：“夫伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛。”进一步阐述了腰痛病位在肾，以肾气亏虚为本、风邪袭肾为标，病因为风邪乘肾虚入而发。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰痛，精气虚而邪客病也？肾虚，其本也。风、寒、湿、热、痰饮、气滞血瘀、闪挫，其标也。”全面概括了腰痛的病因，认为该病发病以精气虚为本，以风、寒、湿、热、痰饮、气滞血瘀等邪气痹阻经络为标。LDH术后，标之邪气已去八九，但肾之亏虚仍未复原，人体处于一种正虚邪留的状态，易引起邪气再次瘀阻经络，出现疼痛。孙杰等[24]认为LDH手术使督脉气血运行受损，肾阳生成受到阻碍，“督脉总督卫阳”，督脉受损、肾阳不足必将导致卫阳不足，卫阳不固则风寒湿等外邪易于侵袭人体。外邪阻滞津液输布，久滞成痰，聚痰成瘀。郭春生等[25]从“气血辨证”分析，认为LDH手术使患者机体气血耗损严重，“气为血之帅，血为气之海”，血无气则不通，故术后多瘀血；气无血则不生，故术后多亏虚。气虚血瘀，则经络运行受阻，出现不通则痛；气耗血虚，气机运行不力，加之血液亏虚无以濡养肢体，则见不荣则痛。综上所述，可将LDH术后综合征归于“痹症”“腰痛”“痿症”，其辨证主要有“督脉虚损”“肾阳亏虚”“气血不足”“气虚血瘀”“风寒湿邪阻络”“痰瘀痹阻”等，治法有补益督脉、温补肾阳、益气补血、祛风寒湿止痹痛、化痰祛瘀通络等。
2 腰椎间盘突出症术后综合征的治疗
2.1 西医治疗腰椎间盘突出症术后综合征
针对LDH术后综合征的不同成因及严重程度，西医治疗主要包括保守治疗和再次手术治疗；其中保守治疗主要包括以下方面。
2.1.1 西药治疗
主要以对症治疗和对因治疗为主。对症治疗主要在于缓解腰背、下肢疼痛、麻木等症状，通过使用镇痛药（非甾体类消炎镇痛药、抗惊厥药、阿片类镇痛药等）可有效抑制疼痛的传导，对术后疼痛起到治疗作用。钟远鸣等[26]研究发现，使用塞来昔布超前镇痛及术后规律性按时给药可有效缓解LDH术后疼痛。LDH术后神经病理性疼痛的重要发病机制是中枢敏化，而抗惊厥药（普瑞巴林、加巴喷丁）通过离子通道调控可起到抗敏化作用。王宏家等[27]将72例LDH手术患者随机分为3组，分别给予口服普瑞巴林、塞来昔布和维生素C治疗，结果普瑞巴林组有效率为79%，高于塞来昔布组（有效率67%）和对照组（有效率25%）。DOLGUN等[28]回顾性分析了使用加巴喷丁与普瑞巴林治疗LDH术后早期神经病理性疼痛的患者54例，发现加巴喷丁和普瑞巴林可减轻围手术期中枢致敏从而减轻神经病理性疼痛，并可以阻止急性疼痛向慢性疼痛转化。同时，通过使用营养神经类药物可有效修复受损神经细胞，保护缺氧神经元，促进周围神经轴突的再生，修复神经突触传递功能，从而使疼痛、麻木得到缓解。经历等[29]发现使用甲钴胺联合神经妥乐平治疗LDH术后综合征比单纯使用甲钴胺治疗效果更显著。车武等[30]应用神经妥乐平联合鼠神经生长因子对25例LDH术后综合征患者进行治疗，发现其有效率为72%。以上研究表明，应用镇痛药及营养神经药可有效缓解患者术后肢体疼痛、麻木症状，但是临床上若长时间使用可引起一些不良反应如应用非甾体消炎镇痛药可引起胃肠道出现不良反应、心血管系统发生率增高等，临床上常配合胃黏膜保护药一起使用；阿片类镇痛药则可能引起呕吐、便秘等不适，故应做好预防和对症处理。
对因治疗则主要包括减轻神经根周围的水肿及炎症反应，主要使用的药物有脱水剂、激素等。糖皮质激素LDH术后早期可以抑制毛细血管扩张，减少手术部位炎性水肿，抑制白细胞浸润，从而减轻炎性症状，后期能抑制成纤维细胞的增殖，延缓肉芽组织的形成，减轻术后粘连及瘢痕组织的形成。盛晓文等[31]对部分行LDH手术的患者在术中使用浸润甲基强的松龙明胶海绵覆盖于纤维环切口与神经根之间，结果发现实验组患者无1例出现腰腿痛，故认为LDH术中局部应用甲基强的松龙是一种有效而且简便的预防术后腰腿痛的方法。术后早期使用脱水剂，可有效减轻神经根及马尾神经的炎症、水肿，使其对牵拉刺激的耐受力增加，以防神经根再次损伤。
2.1.2 介入疗法
脊髓电刺激疗法：通过将电极植入硬膜外间隙责任节段并发射脉冲电流刺激脊髓神经，阻断疼痛通过脊髓向大脑的传递通道，从而控制疼痛，这是慢性顽固性疼痛的有效治疗方法。COLEMAN等[32]认为，脊髓刺激疗法较其他传统医疗手段在减轻患者疼痛、提高患者生活质量、恢复肢体功能等方面有一定优势。硬膜外腔注射疗法：这是一种脊柱精准微创治疗手段，其通过在责任节段硬膜外注射类固醇类激素等药物，以消除神经根炎症水肿，从而达到减轻疼痛的治疗目的，具有起效快、疗程短、经济安全等特点。
2.1.3 物理疗法
应用冲击波、中频脉冲、超短波等物理冲击力作用于患处，促使患处组织间松解，促进微循环，减轻神经根水肿，从而促进血液循环，减轻神经性肌肉痉挛，促进损伤组织愈合等。阳小云等[33]将75例LDH术后综合征患者随机分为超短波联合低中频电治疗组和常规治疗组，结果发现治疗组坐骨神经痛程度及小腿肌力恢复程度明显优于常规治疗组。将物理因子作用于机体，具有安全系数高、操作简便、经济实惠等优点，还可取得较好的疗效。
2.1.4 运动疗法
进行积极有效的功能锻炼是术后早期恢复的重要措施，合理的腰部及下肢功能锻炼可缓解患者术后疼痛、增强患者腰背肌力量、减轻废用性萎缩、恢复脊柱稳定性、降低瘢痕形成及周围神经根粘连的发生概率。LDH术后功能锻炼主要包括直腿抬高运动、关节屈伸运动，同时配合有氧运动及肌肉力量锻炼，这是一种系统性复合式的锻炼方法。宋玉平[34]认为通过早期功能锻炼，可有效预防术后周围组织粘连，通过观察50例LDH术后接受早期功能锻炼康复介入治疗的患者，发现其有效率达96%。
经长期保守治疗仍未得到好转的患者，必要时可进行再次手术治疗[35]。但是由于首次手术后脊柱解剖结构及周围软组织形态发生了改变，增加了手术难度，且接受了再手术的患者仍有可能再次出现残余症状，所以针对LDH术后综合征患者是否需要进行再次手术，其适应证需要严格把控。
2.2 中医药治疗腰椎间盘突出症术后综合征
近年来，中医药治疗LDH术后残留症状的临床应用越来越广泛。中医治疗手段包括中药内服、中药外敷、针灸、小针刀、推拿等对于术后促进局部血液循环、减轻神经根炎症水肿、解除周围组织粘连、促进腰背肌功能恢复、缓解术后腰腿病症状等有独特的优势。中医药治疗以整体观念、辨病施治为治疗原则，具有运用灵活、方法巧妙、手段丰富的特点，为临床治疗LDH术后综合征提供了多种选择和宝贵经验。
2.2.1 中药内服治疗
中医认为LDH术后综合征属于“痹症、腰痛、痿症”的范畴，其病机以督脉虚损、肾阳气血不足为本，以风寒湿痰瘀痹阻为标。治法有补益督脉、温补肾阳、益气补血、祛风寒湿止痹痛、化痰祛瘀通络等。何天傲等[36]认为LDH术后综合征以肝肾亏虚为发病根本，瘀血阻滞是起病之标，根据术后不同时期的病机变化，所用治法应有所不同；术后早期主“攻”，治以通络止痛、利水消肿；中期主“和”，治以活血通络、和营散结；后期主“补”，重在补益肝肾、强筋壮骨；运用协定方活血通脉汤加减（独活、桑寄生、黄芪、川芎、当归、细辛、牛膝、杜仲、茯苓、白芍、赤芍、甘草等）治疗64例LDH术后综合征患者，发现总有效率达82.81%。赵萃等[37]认为LDH术后血脉受损，血虚气弱，经脉失于濡养，故不荣则痛；术中离经之血内停，阻滞气机，脉络痹阻，故不通则痛；从中医络病学分析，失荣则痛为久病入络，不通则痛为“新病”入络，以“络病以通为用”为原则，运用络病代表方补阳还五汤治疗72例LDH术后患者，结果发现治疗组LDH术后综合征的发生率为18.06%，明显低于对照组（发生率37.50%）。张鸿等[38]从“气血理论”分析LDH术后综合征形成的病机，认为术后气虚血瘀、虚瘀互结、虚实夹杂是病机的根本所在，故运用自拟经验方补肾强脊汤（杜仲、续断、狗脊、川牛膝、枸杞子、熟地、生地、黄芪、白芍、当归、乳香、甘草）治疗32例LDH术后综合征患者，旨在补益肾气、滋补肾精、活血化瘀、通络止痛；患者经口服中药治疗4周后，有效率达90%。以上研究表明，通过术后辨证选择中药口服防治LDH术后综合征有较好的疗效，中药组方还可整体调理身体机能促进恢复，具有疗效好、安全性高等特点；但其临床应用要重视辨证论治，因LDH术后综合征虚实夹杂，故在组方选药时需谨慎，勿补益太过而滞邪，勿散瘀太过而伤精。
2.2.2 中医外治
中医外治法治疗手段较多且各有特色，尤其在针对痛症、肢体麻木等方面有独特的治疗优势，故中医外治法在临床上的应用也越来越广泛。中医外治方法主要包括：（1）中药外敷治疗。以行气化瘀止痛、补气活血通络之中药外敷于疼痛部位，使中药精准、有效地作用于患处，达到经脉通畅、血行痛除的效果。贾海光等[39]使用院内制剂止痛散（制川乌、制草乌、红花、牛膝、川芎、延胡索、独活、伸筋草等）治疗25例LDH术后残留腰背痛患者，结果治疗组总体有效率为88%，而对照组只有76%，表明运用中药外敷经皮药物渗透原理可有效治疗LDH术后腰背痛。沈向南等[40]运用自拟方展筋活血方（由当归、川芎、怀牛膝、桂枝、姜黄、独活、炒白术、茯苓、白芷、桃仁、红花、杜仲、鸡血藤、千年健等组成）结合放散式冲击波联合治疗46例LDH术后残余腰骶部疼痛患者，总有效率达82.61%。需要注意，中药外敷同样应根据辨证选药组方进行治疗，临床上一般配合物理治疗如红光治疗等综合治疗以提高药物的渗透率，促进局部血液循环。（2）针灸治疗。针刺疗法运用脏腑经络腧穴理论选经定穴，通过对选定穴进行刺激，以调和阴阳、扶正祛邪，可缓解肌肉痉挛、改善组织循环，从而达到减轻患处疼痛的目的。艾灸疗法一般通过温通经络、活血化瘀作用使伤处气血得温、瘀阻得通。王海燕[41]比较针灸联合常规治疗（口服甲钴胺片、静滴甘露醇及地塞米松）与单纯常规治疗对LDH术后残留腰腿疼痛的治疗效果，结果发现针灸联合常规治疗的临床总有效率为94.6%，显著高于对照组（总有效率75.7%）。徐枝等[42]将110例LDH术后残留神经症状患者分为两组，两组均基于基础治疗（甲钴胺片、塞来昔布胶囊口服，甘露醇注射液静脉滴注治疗），对照组加用常规灸法，观察组予热敏灸，治疗后发现观察组有效率为100%，对照组有效率为92.73%。故认为灸法对于LDH术后残留神经症状的治疗有较好疗效，其中以热敏灸的治疗效果更佳。针灸疗法因其操作简单、安全经济而被广泛运用于临床。（3）小针刀治疗。运用小针刀在患处刺入深层组织，使用挑、提、拨、插等手法对病变处粘连组织进行直接松解，从而达到镇痉止痛的治疗效果，具有操作简便、创伤小、经济安全、疗效显著等优点。王飞[43]比较了超微针刀联合常规术后康复训练与单纯常规术后康复训练对LDH术后恢复期疼痛症状的治疗效果，患者在连续治疗12周后，联合治疗组的有效率达97.0%，明显优于对照组（有效率84.5%）。徐棒棒[44]通过对比针刀联合静滴七叶皂苷钠、神经妥乐平与单纯使用七叶皂苷钠、神经妥乐平对LDH术后残留疼痛症状的治疗效果，结果发现针刀组的改善率为90.48%，显著高于对照组（改善率76.19%）。虽然上述研究表明小针刀疗效显著，但是需要注意的是，由于小针刀治疗是在非直视下进行，需要术者对人体解剖结构充分了解，如果操作不当可造成再次损伤，从而引发新发组织粘连。（4）推拿手法治疗。通过施术者以特定的手法作用于患处，从而达到促进腰背肌血液循环，有效分离腰背粘连组织，促进炎性介质代谢，减轻周围组织水肿等效果。陈俊君[45]通过对比传统手法治疗与口服塞来昔布胶囊对LDH术后腰臀部疼痛的治疗效果，结果发现治疗后手法组的总有效率为96.3%，明显高于口服塞来昔布胶囊组（总有效率79.6%）。曹林忠等[46]对比了三步三位手法与中药热敷对LDH术后综合征的治疗效果，先是对两组均给予基础治疗，经治疗后观察发现，手法组直腿抬高角SLR、VAS评分和JOA评分的改善均比中药热敷组高，其临床有效率为94.1%，亦高于中药热敷组的有效率（85.3%）。上述研究表明手法治疗可有效减轻LDH术后残留症状，但是由于临床上施术者的个人经验不同，治疗手法也不尽相同，并且手法的要求较高，主要以轻柔舒缓的手法为主，故难以形成统一的手法治疗标准。
3 综合治疗
综合治疗是运用两种或两种以上的治疗手段，同时或先后作用于患者，通过不同治疗手段的优势互补，起到“1+1>2”的治疗作用，可有效快速地减少患者病痛，使患者尽早恢复正常的生活与工作。
3.1 中医综合治疗
中医药治疗LDH术后综合征的方法较多且均能取得一定的疗效，在临床上运用时常常以多种手段进行联合治疗，各取优势，全面施治，以期达到更快更佳的治疗效果。范章辉等[47]通过对比中医整脊+针刺+五子散与传统牵引治疗LDH术后综合征的疗效，发现综合治疗组总有效率为98.16%，远高于对照组的总有效率（59.41%）。王雷等[48]将62例LDH术后综合征患者随机分成两组，一组予口服补阳还五汤加减、针灸及中药塌渍治疗，另一组予口服甲钴胺片和塞来昔布胶囊，治疗4周后，发现中医联合治疗组的总有效率为90.62%，明显高于口服西药组的总有效率（70.00%）。莫军等[49]认为运用针药结合治疗LDH综合征，可达到外疏经脉、内化瘀结的治疗效果，故采用口服黄芪桂枝五物汤加减结合针灸治疗LDH术后综合征，疗效满意。在中医药治疗LDH术后综合征方面，针药结合、中药外敷内服、中药外敷配合手法治疗等都有不少应用，临床上已不局限于使用单一治疗方法，综合治疗、全面调理已成为趋势。如何进行有效的组合治疗，这是医者在今后的临床工作中仍需不断归纳总结的发展方向。
3.2 中西医结合治疗
中医与西医在治疗LDH术后综合征上均有着各自的优势且不可替代，若将两者有效结合起来，得出最佳治疗方案，将发挥更大治疗作用，更加有利于改善患者症状、促进机体恢复。黄鹏等[50]选取52例LDH术后综合征患者，给予口服弥可葆+口服补阳还五汤+外敷丁桂散加骨通贴膏的综合治疗，结果治疗4周后，有效率达100%，其中39例患者完全治愈。张弘等[51]通过对比单纯骶管注射治疗与骶管注射联合针刀治疗LDH术后综合征的疗效，发现联合组总有效率为91.7%，明显高于对照组的总有效率（76.5%）。其实中西医治疗本无优劣，“黑猫、白猫能抓老鼠的就是好猫”，中西医结合治疗疾病是时代的发展趋势，如何挖掘更合理疗效更佳的中西医结合治疗方案是我们今后的努力方向。
4 结语
近年来，随着LDH的发病率不断升高且呈年轻化的发展趋势，选择手术治疗的患者不断增加，使得LDH术后综合征的发生率也不断上升。导致LDH术后综合征发生的原因较为复杂，涵盖了术前、术中及术后多方面原因。LDH患者经手术后“机械性压迫”已有效解除，针对其残留症状的主要治疗应采取对症、对因的保守治疗如给予镇痛药、营养神经药、激素、脱水剂、脊髓刺激疗法、硬膜外注射疗法、功能锻炼、物理疗法等西医治疗；同时结合中药内服、中医外治（针灸、小针刀、中药熏洗、推拿手法）等中医治疗以及中西医结合治疗。这些治疗手段在临床上均可获得一定的治疗效果，但仍存在一些不足，尤其是对于经长期保守治疗后症状仍未得到缓解，仍需进行再次手术的患者，将背负巨大的身心负担，再加上再次手术的风险明显增大，疗效还不确切，更需要探寻一种简单、有效且经济安全的治疗手段，这是广大骨科临床医师们的责任担当，也是将来的重要研究方向。
[1] VAN DER WINDT D A,SIMONS E,RIPHAGEN I I,et al.Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2010,54(2):CD007431.
[2] PEUL W C,VAN DEN HOUT W B,BRAND R,et al.Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation:two year results of a randomised controlled trial[J].BMJ(Clinical research ed),2008,336(7657):1355-1358.
[3] WEINSTEIN J N,TOSTESON T D,LURIE J D,et al.Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation:the Spine Patient Outcomes Research Trial(SPORT):a randomized trial[J].JAMA,2006,296(20):2441-2450.
[4] DOWER A,CHATTERJI R,SWART A,et al.Surgical management of recurrent lumbar disc herniation and the role of fusion[J].Journal of Clinical Neuroscience:Official Journal of the Neurosurgical Society of Australasia,2016,23(6):44-50.
[5] DVORAK J,VALACH L,FUHRIMANN P,et al.The outcome of surgery for lumbar disc herniation.II.A 4-17years’follow-up with emphasis on psychosocial aspects[J].Spine,1988,13(12):1423-1427.
[6] 洪毅，张军卫，白金柱，等．腰椎微创术后运动训练策略[C]//中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员分会，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会．第25届全国脊柱脊髓学术会议暨2013年贵州省骨科年会论文汇编，贵阳：第25届全国脊柱脊髓学术会议暨2013年贵州省骨科年会，2013:1.
[7] 胡有谷，陈伯华．腰椎间盘突出症经典手术时行腰椎融合的指征[J]．中国脊柱脊髓杂志，2006,23(4):247-248.
[8] HUSSAIN A,ERDEK M.Interventional pain management for failed back surgery syndrome[J].Pain Practice:The Official Journal of World Institute of Pain,2014,14(1):64-78.
[9] YORIMITSU E,CHIBA K,TOYAMA Y,et al.Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation:a followup study of more than 10years[J].Spine,2001,26(6):652-657.
[10] 张朝阳，张祺，刘应福．下腰椎手术失败综合征46例分析[J]．广西医科大学学报，2007,22(3):455.
[11] 张斌武，陈来，徐君杰．中药熏蒸联合针灸、推拿治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J]．中国中医药科技，2020,27(6):927-929.
[12] 池红万．电针联合黄芪桂枝五物汤治疗腰椎间盘突出症术后残留神经功能损害患者的疗效观察[J]．实用中西医结合临床，2021,21(16):33-34,69.
[13] KAPETANAKIS S,GKANTSINIKOUDIS N,CHANIOTAKIS C,et al.Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniation in obese patients:health-related quality of life assessment in a 2-year follow-up[J].World Neurosurgery,2018,113(7):e638-e649.
[14] 张超，韩金昌，周鑫，等．持续抑郁对腰椎间盘突出症患者经皮内窥镜腰椎间盘摘除术预后的影响[J]．江苏医药，2021,47(2):124-128.
[15] 甘琨生，王现海，李小斐，等．腰椎显微内窥镜椎间盘切除减压术后5年再手术率及原因[J]．颈腰痛杂志，2020,41(5):527-530.
[16] CARRAGEE E J,HAN M Y,SUEN P W,et al.Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica:the effects of fragment type and anular competence[J].The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume,2003,85(1):102-108.
[17] 张立栋，袁峰，陈宏亮，等．经皮椎间孔镜TESSYS术与TLIF术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄的疗效对比研究[J]．现代生物医学进展，2020,20(24):4696-4700.
[18] 袁伟杰，袁子薇，王锐英，等．非压迫性椎间盘髓核突出致神经根损伤中自身免疫反应的研究[J]．中国免疫学杂志，2015,31(4):545-547+550.
[19] GEJO R,MATSUI H,KAWAGUCHI Y,et al.Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery[J].Spine,1999,24(10):1023-1028.
[20] SONGER M N,RAUSCHNING W,CARSON E W,et al.Analysis of peridural scar formation and its prevention after lumbar laminotomy and discectomy in dogs[J].Spine,1995,20(5):571-580.
[21] 岑毕文，尚晖，常巍，等．术中应用曲安奈德对腰椎间盘突出症术后早期神经根水肿反应性疼痛的影响[J]．骨科，2017,8(2):95-98.
[22] 李明波，黄燕波，任东成，等．3种不同的腰椎内固定融合方式的有限元分析[J]．山东大学学报（医学版），2018,9(2):1-10.
[23] 刘国光．腰椎间盘突出症术后系统化康复功能锻炼对疼痛腰椎功能的影响[J]．基层医学论坛，2020,24(13):1833-1834.
[24] 孙杰，马勇，郭杨，等．扶阳宣痹汤治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的临床观察[J]．时珍国医国药，2019,30(3):638-640.
[25] 郭春生，柳盛春，陈凯．独活寄生汤联合针灸对肝肾亏虚型腰椎间盘突出术后患者的疗效及β-内啡肽、IL-1β表达的影响[J]．中国医学创新，2021,18(28):57-61.
[26] 钟远鸣，周劲衍，李智斐，等．超前镇痛及规律性按时给药对腰椎间盘突出症术后疼痛及功能影响的临床研究[J]．中国矫形外科杂志，2014,22(4):369-372.
[27] 王宏家，钟声宇，李德江，等．普瑞巴林对腰椎间盘突出症术后疼痛的影响[J]．中国新药与临床杂志，2015,34(1):48-51.
[28] DOLGUN H,TURKOGLU E,KERTMEN H,et al.Gabapentin versus pregabalin in relieving early post-surgical neuropathic pain in patients after lumbar disc herniation surgery:aprospective clinical trial[J].Neurological Research,2014,36(12):1080-1085.
[29] 经历，罗选翔，潘彬，等．甲钴胺联合神经妥乐平治疗腰椎间盘突出症术后残余神经症状疗效观察[J]．徐州医科大学学报，2021,41(4):257-260.
[30] 车武，全洪波，袁唯，等．神经妥乐平联合鼠神经生长因子对腰椎间盘突出症术后神经症状的影响[J]．中国骨与关节杂志，2014,3(04):261-264.
[31] 盛晓文，钱宇锋，薛峰，等．甲基强的松龙病灶处理对预防腰椎间盘术后疼痛的前瞻性研究[J]．颈腰痛杂志，2010,31(6):446-449.
[32] COLEMAN S D,MACKEY S.Spinal cord stimulation compared with medical management for failed back surgery syndrome[J].Current Pain and Headache Reports,2009,13(1):1-2.
[33] 阳小云，曾荣，莫通，等．物理因子促进腰椎间盘突出症术后神经功能恢复[J]．中国临床康复，2002,24(2):224-225.
[34] 宋玉平．早期功能锻炼康复介入对腰椎间盘突出症术后恢复的影响[J]．天津医科大学学报，2020,26(6):557-559.
[35] 董建国，刘广辉．椎板间入路经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗L5~S1腰椎间盘突出症的临床疗效及患者术后再手术的危险因素分析[J]．颈腰痛杂志，2021,42(3):346-348.
[36] 何天傲．活血通脉汤加减配合椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察[D]．武汉：湖北中医药大学，2021.
[37] 赵萃，毕锋莉，崔静．基于络病理论指导的补阳还五汤加味对腰椎间盘突出症术后康复的影响[J]．中国实验方剂学杂志，2020,26(8):124-129.
[38] 张保平，寇久社，张鸿，等．强肾养脊汤治疗经皮椎间孔镜髓核摘除术后残留症状临床疗效观察[J]．现代中医药，2021,41(4):113-117.
[39] 贾海光，侯德才．外敷止痛散治疗PTED术后残余腰背痛的近期疗效观察[J]．实用中西医结合临床，2018,18(7):127-128+162.
[40] 沈向楠，李革飞，王鹏，等．放散式冲击波联合中药外敷治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后残余腰骶部疼痛46例[J]．中国中医骨伤科杂志，2020,28(5):48-50.
[41] 王海燕．针灸在腰椎间盘突出症术后遗留疼痛治疗中的效果研究[J]．按摩与康复医学，2019,10(7):29-30.
[42] 徐枝，郑雯婷，吴增贵．热敏灸治疗腰椎间盘突出症术后残余神经症状临床研究[J]．新中医，2019,51(7):206-208.
[43] 王飞．超微针刀治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后恢复期疼痛临床研究[D]．北京：北京中医药大学，2019.
[44] 徐棒棒．针刀治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后残余疼痛症状的临床疗效观察[D]．郑州：河南中医药大学，2018.
[45] 陈俊君．手法治疗腰椎间盘突出症手术后腰臀部疼痛临床效果分析[J]．按摩与康复医学，2019,10(6):37-38.
[46] 曹林忠，秦大平，郭成龙，等．“三步三位手法”治疗腰椎间盘突出症临床观察[J]．西部中医药，2018,31(12):121-124.
[47] 范章辉，莫晓飞，圣韬．中医综合疗法治疗腰椎间盘突出症非椎间融合型术后复发的疗效观察[J]．云南中医中药杂志，2019,40(8):96-97.
[48] 王雷，付晓芳，李无阴，等．中医综合治疗腰椎间盘突出症术后综合征的临床研究[J]．中国中医急症，2018,27(3):449-451,468.
[49] 莫军，黄异飞．黄芪桂枝五物汤结合针灸治疗腰椎术后残留症状[J]．新疆中医药，2016,34(1):61-62.
[50] 黄鹏，李文平，胡化明，等．中西医结合治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的疗效观察[J]．赣南医学院学报，2013,33(3):425.
[51] 张弘，柳霞。针刀联合骶管注射治疗腰椎间盘突出症术后综合征疗效观察[J].人民军医，2013,56(1):73-74.